2020年3月28日，黑龙江省伊春市伊春鹿鸣矿业有限公司（下称“鹿鸣矿业”）尾矿库发生泄漏，部分矿砂进入当地水源地依吉密河，造成铁力市第一水厂停止取水，数万人用水受到影响。险情发生后，生态环境部门加强环境应急监测，监测结果显示，部分污染物超标。
2021年5月20日晚，生态环境部发布了该起事故的调查报告称，此次事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件，共造成直接经济损失4420.45万元。报告称，该事件是我国近20年来尾矿泄漏量最大、应急处置难度最大、后期生态环境治理修复任务异常艰巨的突发环境事件。
上游新闻（报料微信号：shangyounews）记者采访发现，事故的发生早有预兆。2018年巡检已发现事故4#排水井拱板出现水泥脱落现象，但未采取任何防范措施，未及时维修4#排水井视频监控系统。同年，该公司两次被发现存在重大事故隐患不报或者未及时报告，受到有关部门处罚。但鹿鸣矿业安全意识淡薄、责任缺失，在诸多方面工作上都已埋下了祸患，最终导致了这起安全事故的发生。
▲5月20日，生态环境部公布调查报告。图片来源/生态环境部网站截图
鹿鸣矿业尾矿库泄漏 水源地受污染数万人用水受影响
据上游新闻此前刊发的《黑龙江企业尾矿砂泄漏污染水源地引发抢水，两年前因尾矿库水位超高被罚》《黑龙江尾矿砂泄漏续：设置10道拦截坝堵漏，尾矿坝不存在安全风险》《黑龙江尾矿砂泄漏经过紧急处置，呼兰河水质已达标》等报道显示，位于黑龙江省伊春森工铁力林业局鹿鸣林场的鹿鸣矿业，成立于2006年8月2日，是集钼矿采矿、选矿于一体的大型有色金属矿山企业，生产规模1500万吨/年。为中铁资源集团有限公司（中国中铁股份有限公司全资子公司，以下简称中铁资源）的控股子公司。
2020年3月28日下午1点40分，鹿鸣矿业钼矿尾矿库4#排水井发生倾斜，导致泄水量增多并伴有尾矿砂。据悉，事发时共有10座排水井，其中3#和4#排水井在用，而4#排水井视频监控系统于2020年3月7日损坏未修复。
尾矿库部分泄漏矿砂进入依吉密河。依吉密河是松花江二级支流，其中铁力段长约80公里，为该市水源地。3月29日18时，依吉密河入呼兰河交汇口下游10公里处（距离事发点125公里）出现钼浓度超标，最高超标约9倍。当日21时30分，铁力市第一水厂受事件影响停止供水。
当地受访市民提供的视频显示，河流中呈现灰色泥浆状，河中鱼类死亡。当地居民称：“依吉密河是我们的母亲河，过去河水很清澈，现在像水泥一样，还带着刺鼻的味道。”
上游新闻记者查看卫星图片发现，鹿鸣矿业位于鹿鸣林场红旗岗沟附近，周围密林环抱，紧邻依吉密河，根据地图软件测量距离约2公里左右。
由于铁力市第一水厂停止取水，数万人用水等受影响。一时间，担心无水可用的铁力市居民开始抢购饮用水，当地多家超市的矿泉水和饮料基本售空。当晚，为确保供水安全，铁力市政府决定保持二水厂供应，紧急启动三水厂，组织瓶装水货源，全面启动20个供水点，补充供水不足。
事件发生后，黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应，生态环境部、应急管理部迅速派出工作组和专家组赶赴现场，指导当地政府开展应急处置工作。经过相关部门努力，4月11日14时，依吉密河、呼兰河全线稳定达标。4月18日18时，历经20天，黑龙江省人民政府解除二级应急响应。
2021年5月20日晚，生态环境部发布了该起事故的调查报告称，该事件是我国近20年来尾矿泄漏量最大、应急处置难度最大、后期生态环境治理修复任务异常艰巨的突发环境事件。
▲排水井倒塌损毁情况。图片来源/调查报告
事故原因：工程质量不合格、违法发包验收
调查组认定，鹿鸣矿业“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件。
调查报告显示，经现场调查取证和检测分析论证，鹿鸣矿业尾矿库4#排水井拱板和井架工程质量达不到设计和施工规范要求，拱板发生结构破坏导致尾矿泄漏，井架在不平衡尾矿、水和冰块的压力作用下倒塌，进而导致尾矿经排水隧洞大量泄漏，是造成事件发生的直接原因。
经专家核算，此次事件中尾矿库泄漏232—245万立方米尾矿（砂水混合物），造成伊春市、绥化市境内部分河段、农田及林地被污染，其中伊春市受影响农田约4312亩、林地约6721亩，绥化市受影响林地约2068亩。经评估，此次事件黑龙江省二级应急响应阶段共造成直接经济损失4420.45万元，主要包括应急工程费、应急监测费、行政支出费、应急防护费、财产损害费等。其中，财产损害费用1025.77万元。
同时，调查报告还披露，鹿鸣矿业在工程招投标、拱板制作和安装、竣工验收等方面存在违法违规行为，安全、环境风险管理和应急准备不到位，调查期间拒不提供重要材料，对事件发生负有直接责任。
该工程建设还存在未进行招标、违法发包给不具有相关资质的单位进行施工、工程竣工虚假验收的情况。
此外，调查报告显示，鹿鸣矿业在发现尾矿泄漏至井架倒塌的5小时内未采取任何处置措施，最终导致尾矿大量泄漏，事发后8小时仍向伊春市事件指挥部谎称险情已基本排除，只有少量泥沙和水渗出，不会形成其他险情，调查期间拒不提供重要材料。
经黑龙江省有关部门及有关国有企业进一步调查处理，相关责任单位和人员被严肃问责。其中，中国中铁股份有限公司对相关下属企业共43人、中国五矿集团有限公司对相关下属企业共9人予以问责。铁力市应急管理局、伊春市应急管理局被责令分别向铁力市人民政府和伊春市人民政府作出书面检查；伊春市应急管理局、伊春市生态环境局、铁力市政府、铁力市应急管理局、原铁力林业局安全生产监督管理局等11名相关责任人分别受到党纪政纪处分。
▲卫星地图显示，鹿鸣矿业（红圈内）紧邻依吉密河。图片来源/卫星地图
事故早有征兆 两年前就发现事故4#排水井安全隐患未采取措施
经过联合调查组一步步抽丝剥茧，一些问题线索逐渐浮出水面——涉事企业安全意识淡薄、责任缺失，相关部门对安全生产监督检查不到位，监管部门监管不力。
调查报告中关于责任认定的部分指出，鹿鸣矿业未认真落实尾矿库回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建设主体责任，在工程招投标、拱板制作和安装、竣工验收等方面存在违法违规行为，安全、环境风险管理和应急准备不到位，调查期间拒不提供重要材料，对事件发生负有直接责任。
上游新闻记者梳理调查报告发现，事故的发生并非偶然，此前早有端倪。
调查报告显示，鹿鸣矿业尾矿库安全管理不到位，未规范建立尾矿库工程档案和日常管理档案；尾矿库排水井岗位全部3名工作人员均未取得特种作业操作证；2018年排水井拱板安装记录缺失，排水井岗位巡查记录签字多处代签、改签；未制定拱板安装操作规程。导致此次事故发生的排水井拱板曾被发现安全隐患，而该单位并未不重视，在1#、2#排水井拱板曾出现明显变形、开裂并须加固的情况下，未对其他排水井可能存在的安全隐患进行排查，尤其是2018年5月24日，巡检已发现4#排水井拱板出现水泥脱落现象，仍未采取任何防范措施；未及时维修4#排水井视频监控系统。
记者调查发现，同样在2018年，鹿鸣矿业曾因尾矿库内水位超高而受到行政处罚。2018年7月19日，应急管理部督查组对鹿鸣矿业开展督查检查，发现该公司存在重大事故隐患不报或者未及时报告；违反操作规程或者安全管理规定作业；安全警示标志缺失；尾矿库内水位超过限制的最高洪水位的情况。
同年8月21日，当地再次对鹿鸣矿业有限公司进行执法检查，发现该公司未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表；应急救援物资配备不全；未按规定启动应急预案中的安全措施。
讽刺的是，在安全、环保制度建设方面，鹿鸣矿业称该公司出台了《安全环保管理标准体系》文件，体系包括安全管理标准、环境保护管理标准、职业健康管理标准和应急管理标准四部分，其中《尾矿库安全管理制度》共有19个文件。
公开资料显示，尾矿库是指筑坝拦截谷口或围地构成的，用以堆存金属或非金属矿山进行矿石选别后排出尾矿或其他工业废渣的场所，是矿山选矿厂生产不可缺少的设施。
尾矿库是矿山企业最大的环境保护工程项目，同时也是矿山企业生产最大的危险源。尾矿库堆存的尾矿和尾矿水都可能是重要的污染物，而尾矿库是一个具有高势能的人造泥石流危险源，存在溃坝危险。
上游新闻记者 张莹
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