重庆天生建设工程有限公司 中庚城B地块项目“2·25” 一般高处坠落事故调查报告

重庆天生建设工程有限公司

中庚城B地块项目“2·25”

一般高处坠落事故调查报告

2018年2月25日10时30分许，重庆天生建设工程有限公司中庚城B地块项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，北碚区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，成立了由区安监局牵头，区监察委、区总工会、区公安分局、区城乡建委派员组成的“重庆天生建设工程有限公司中庚城B地块项目“2·25”一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）施工单位：重庆天生建设工程有限公司，成立日期：1979年09月17日，营业期限：1979年09月17日至永久，类型：有限责任公司，法定代表人：吕钟禄，注册资本：伍仟壹佰陆拾捌万元整，经营范围：从事建筑相关业务（取得相关许可后，方可执业）；园林景观工程设计、施工，园林绿化养护管理、技术咨询、花卉租赁（取得相关许可后，方可执业）；城市夜景灯饰设计；室内外装饰设计；销售五金交电、化工产品（专项规定除外）、金属材料（不含稀贵金属）。以下由分支机构经营：销售汽车配件，摩托车及配件，日用百货，临售粮油。[经营范围中属于法律、行政法规禁止的不得经营；法律、行政法规规定须经批准的项目，应当依法经过批准后方可经营]

（二）监理单位：重庆宏都建设工程监理有限公司，类型:有限责任公司，住所：重庆市北碚区新村65号2-15-5（仅作办公室），法定代表人：吴启云，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2007年04月26日，营业期限：2007年04月26日永久，经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询服务。[经营范围中属于法律、行政法规禁止的不得经营；法律、行政法规规定须经批准的项目，应当依法经过批准后方可经营]

（三）死者基本情况。李兴清，男，48岁，身份证号：510215196904106039，住址：重庆市北碚区蔡家岗镇天印村尹家堡组99号，工种：杂工。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年2月25日8时许，李兴清（死者）、赵思明等三人来到中庚城B地块工地对3号楼楼层做清洁。李兴清做第10楼层清洁，赵思明做第11楼层清洁。10时30分许，李兴清站在第10楼卸料平台上叫在11楼的赵思明取固定卸料平台的勘丝，赵思明取了一边的勘丝之后，随后便听见呼叫声，便下楼查看后才发现李兴清已坠楼。

事故发生后，施工单位立即组织工人将其送往北碚区城南中医院进行抢救，后经医院医生核实：李兴清已死亡。结合医院出具的居民死亡证明，李兴清系多发伤、多脏器损伤、多发骨折死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，区安监局、区公安分局、区城乡建委、蔡同园区管委会等相关职能部门立即赶赴事故现场，积极指导和开展事故救援和处置工作。

（三）善后处理情况

事故发生后，重庆天生建设工程有限公司立即启动公司应急救援预案，对死者家属进行了妥善安置，并积极组织善后。目前善后赔付工作已经完成，各项工作有序开展，没有造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人（李兴清）死亡，直接经济损失120万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

李兴清在临边作业时未系安全带，导致其在发生高处坠落时缺乏有效的安全防护。

（二）间接原因

1、李兴清安全意识淡薄，违章冒险作业。经调查，事故发生时，李兴清只佩戴了安全帽，且其在进行防护栏外及卸料平台的作业时未系安全带，违章冒险作业。

2、重庆天生建设工程有限公司项目安全管理不到位。经调查，事故发生时，该工程正处于节假日停工阶段，项目部正组织开复工前动员会，陈斌、李兴清等一行进入工地作业并未告知施工单位管理人员，当天工地值班人员也未将该情况及时上报给项目部，导致作业现场缺乏有效的安全监管，作业工人冒险作业的行为未得到有效制止。

3、重庆天生建设工程有限公司对作业人员三级安全教育培训落实不到位。经调查，新进作业人员入职后，施工单位对作业人员的三级安全教育培训总时长短，并未按规定落实，安全教育培训流于形式，作业人员安全意识淡薄。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，调查组认定：本次事故是一起因作业人员违章冒险作业；施工单位项目安全管理不到位；作业人员三级安全教育培训落实不到位而导致的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议对有关责任人的处理意见

1、李兴清安全意识淡薄，违章冒险作业。违反了公司《安全生产管理制度》第十八条（按照作业要求，正确佩戴个人防护用品。进入施工现场必须戴安全帽，高空作业施工必须系安全带，……。）和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条（从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。）的规定，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、官琨云，重庆天生建设工程有限公司中庚城B地块项目经理，是该项目的主要负责人，对该项目的安全生产工作缺乏有效的管理、监督、检查，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项（生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。）的规定，建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。）的规定给予行政处罚。

（二）建议对有关责任单位的处理建议

重庆天生建设工程有限公司，在企业安全生产过程中，作业人员违规冒险作业；公司安全管理不到位；作业人员三级安全生教育培训落实不到位，对此次事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）款（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。）、第四十二条（生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。）、第四十三条第（一）款（生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；……。）的规定，建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……。）的规定给予行政处罚。

六、事故防范及整改措施建议

（一）重庆天生建设工程有限公司应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，要认真落实企业安全生产主体责任，加强工程的管理，落实管理责任。

（二）重庆天生建设工程有限公司应加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并如实记录员工的教育培训及考核情况。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（三）重庆天生建设工程有限公司应加强作业现场的管理，并根据工程实际情况，对工程的安全生产状况进行经常性检查，强化检查措施，对检查中发现的安全隐患和问题及时处置，有效保障各项管理制度有效落实。

（四）重庆宏都建设工程监理有限公司应进一步加强对现场施工安全的监理力度，下发的监理通知单应及时督促施工单位整改，并严格验收。

附件：重庆天生建设工程有限公司中庚城B地块项目“2·25”

一般高处坠落事故调查组成员名单及签字

重庆天生建设工程有限公司

中庚城B地块项目“2·25”

一般高处坠落事故调查组

2018年5月14日