咸宜镇幸福园“1.28”高处坠落一般生产安全责任事故调查报告

2018年1月28日上午10时10分许，李兴权在咸宜镇李坪村四社幸福园边坡降险排危处置工程进行砌砖作业施工时，发生高处坠落致死。城口县人民政府接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由县安监局牵头，县监察委员会、县公安局、县总工会参加的“咸宜镇幸福园‘1.28"事故调查组”（以下简称调查组），并邀请县检察院参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，相关人员责任追究已按照问题线索移交县纪委监委，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故工程概况

2017年2月22日，咸宜镇人民政府向县国土房管局递交《关于请求治理李坪村4社危岩的函》（咸宜府函〔2017〕10号）并请求安排专业人员到现场勘查，实施应急排危治理。县国土房管局派员对该滑坡点进行勘查后，认定该处不属于地灾防治点，在城口县人民政府《关于2017年地灾隐患点应急排危有关事宜的批复》（城府〔2017〕284号）、城口县国土房管局《关于下达咸宜镇2017年地质灾害应急抢险项目和资金计划的通知》（城国土房管发〔2018〕21号）文件内容显示，未把该点纳入地质灾害隐患点，也未对该点向咸宜镇府拨付相应地灾整治资金。

幸福园边坡降险排危处置工程（以下简称幸福园工程），由咸宜镇人民政府委托县国土房管局原明通片区所所长张鹏飞找相关设计单位进行勘察设计，之后张鹏飞联系重庆华地工程勘察设计院设计。该工程由咸宜镇人民政府作为业主方发包，发包方式为邀标，由张鹏飞、欧中伟介绍魏昌均挂靠使用二零五勘测设计有限公司资质承包建设。

（二）事故相关人员情况

魏昌均，性别：男，年龄：43岁，民族：汉族，家庭住址：重庆市城口县明通镇平安村3组19号，身份证号码：511228197403134071。本次事故工程实际承包人。

宁资恒，性别：男，年龄：43岁，民族：汉族，家庭住址：城口县咸宜镇李坪村四社幸福园（敬老院）旁，身份证号码：511229197409174795。本次事故劳务实际承包人。

欧中伟，性别：男，年龄：39岁，民族：汉族，家庭住址：重庆市城口县蓼子乡场镇39号，身份证号码：511228197809114230。本次事故工程中间联系人。

张鹏飞，性别：男，年龄：41，民族：汉族，家庭住址：城口县葛城街道水晶丽城2栋29-7，身份证号码：511228197708294332。本次事故工程中间联系人。

高林，性别：男，年龄：30岁，民族：汉族，家庭住址：城口县庙坝镇桥北路43号，身份证号码：500229198706063213。重庆市二零五勘测设计有限公司城口负责人。

（三）事故相关单位情况

重庆市二零五勘测设计有限公司成立于2009年6月4日；营业期限2009年6月4日至永久；统一社会信用代码：9150 0118 6889 3663 1M；公司类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：王东；注册资本：壹仟贰佰零捌万元整（1208万元）；经营范围：地基基础工程（按建筑业企业资质证书核定的事项及期限从事经营）；工程勘察专业类（岩土工程﹙勘察﹚）甲级（按工程勘察资质证书核定的事项及期限从事经营）；工程勘察（劳务类﹙工程钻探﹚）（按工程勘察资质证书核定的事项及期限从事经营）；地质灾害治理工程甲级（按施工单位资质等级证书核定的事项及期限从事经营）；工程测绘咨询（不得从事银行、证卷、保险等需要取得许可或审批的金融业务）。地质灾害防治单位资质证书编号为：5020 1714 0683；资质类别：施工；资质等级：甲级；有效期至2020年6月9日。安全生产许可证编号为：（渝）JZ安许证字[2014]008325-04；许可范围：建筑施工；有效期：2014年12月30日至2017年12月29日。

2017年12月中旬，欧中伟找到重庆市二零五勘测设计有限公司城口负责人高林，希望挂靠重庆市二零五勘测设计有限公司的资质在咸宜镇承包工程，高林表示要将工程由二零五来进行承包，其劳务分包给欧中伟，欧中伟未同意仍表示自己要承包。张鹏飞组织双方进行了协调后，12月20日，高林将重庆市二零五勘测设计有限公司三份加盖鲜章的营业执照、安全生产许可证、地质灾害防治单位资质证书交给了欧中伟。该工程施工过程中，重庆市二零五勘测设计有限公司没有安排人员对其施工作业进行安全指导和跟踪监管。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

幸福园工程按照设计是在公路内测边坡修建高5米重力式挡墙、高13.5米护面墙，总高度18.5米，实际修建的长度和高度都要略高于设计。该项目设计方案为清坡 重力式挡墙 护面墙 排水沟，按照设计要求，必须搭建施工脚手架和交通防护脚手架。2017年12月12日，魏昌均在未签订施工合同和未下达开工令的情况下组织开始清坡作业，开工时，咸宜镇人民政府国土员唐昌国到现场进行了拍照检查。在清坡作业中，因边坡底部为宁资恒家花台，受到宁资恒家人阻扰，随后魏昌均同宁资恒达成口头协议，以150元/米³的价格将重力式挡墙、护面墙、排水沟等工程劳务承包给宁资恒，所有从业人员均系宁资恒组织的临时工，都未进行安全教育培训和专业技能培训。在进行重力式挡墙及护面墙修建的过程中，魏昌均租赁约2000米脚手架钢管并运送到施工现场，工人因嫌麻烦建议不搭建脚手架，魏昌均就未督促工人按照施工设计搭建脚手架。施工中，仅有魏昌均和宁资恒两人在进行管理，没有明确安全员和施工员，也未制定相关的安全管理制度。截止2018年1月28日该工程已基本完工，在挡墙顶端有部分岩石裸露（风化页岩），还需要进行砌砖作业。

2018年1月22日，该工程因天气原因暂停了施工，管理人员魏昌均回到蓼子乡家中，宁资恒去了重庆。1月28日上午7时30分许，该工地从业人员李兴权打电话请示宁资恒，要求到工地挡墙顶端进行砌砖作业，同时要求曹荣（男，24岁，宁资恒外甥，在该工程中打杂做临工）给他打杂。在重庆的宁资恒同意李兴权的请示后，打电话通知曹荣同李兴权一起去挡墙顶端作业。上午10时10分许，李兴权在挡墙顶端第五层平台坠落至第一层平台顶端（该挡墙分五阶层，总高度离公路路面18.2米，李兴权实际坠落高度约15.4米）。

（二）事故应急处置情况

李兴权发生高处坠落后，驾驶三轮车路过的石章术和在幸福园养老院门口的王加友两人最先发现，石章术立即呼喊还在挡墙顶端拌砂浆的曹荣，此时曹荣才发现李兴权已从挡墙顶端坠落，即上前查看，此时李兴权头部有大量血迹，前额有明显伤痕，只有微弱呼吸，附近居民陆续赶来救援，石山周、曹荣、张修军等多人都打了120急救电话和110报警电话。120急救车在约20分钟后赶到，此时李兴权还有微弱呼吸，李兴权在120急救车送往卫生院抢救的途中死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成李兴权1人死亡，直接经济损失90万元。

四、事故原因

（一）直接原因

本次事故地点幸福园工程现场安全管理混乱，施工人员未按照设计进行施工，未搭建外脚手架，现场无安全防护措施。从业人员李兴权安全意识淡薄，在高处作业过程中没有佩戴任何劳动防护用品，对危险环境缺乏准确的判断，发生高处坠落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.幸福园工程是魏昌均使用挂靠重庆市二零五勘测设计有限公司的资质，工程实际施工由自然人魏昌均组织，没有二零五相关工作人员和技术人员到现场勘察、管理。实际管理人员及施工人员并没有地质灾害防治资质和施工经验。

2.魏昌均在没有签订施工合同、委托协议以及没有下达开工令的情况下，就组织人员进场施工。

3.因施工地点位于宁资恒家对面，宁资恒在阻扰魏昌均前期清坡作业后，以150元/米³的价格将后期重力式挡墙、护面墙、排水沟等工程劳务承包，所有从业人员均系宁资恒组织的临时工，从业人员都未签订劳动合同和投保，都未进行安全教育培训和专业技能培训，现场作业人员自我安全保护意识和自我安全保护能力较差。

4.幸福园工程管理体制混乱。施工方没有明确安全员和施工员，现场组织施工管理人员只有魏昌均和宁资恒两人，两人都没有进行相关的管理资质和培训，完全凭仅有的经验进行粗放式管理。咸宜镇人民政府在施工方进场时，仅有国土员唐昌国进行了拍照，在后期的施工过程中，未对该工程进行有效的安全监督管理。

5.幸福园工程施工现场管理混乱。在工程建设期间没有必要的安全防护设备设施，施工场地内没有相应的安全警示标志。在工程建设中也没有制定相应的规章制度和安全操作规程，从业人员存在野蛮冒险作业的现象。

6.重庆市二零五勘测设计有限公司城口负责人高林，在明知欧中伟要挂靠其单位资质进行承包工程的情况下，仍然将其单位盖鲜章的资质材料直接交给自然人魏昌均，让自然人使用其单位资质在咸宜镇承包该工程，该工程在施工过程中，更没有进行相应的作业安全指导和跟踪监管。

7.县国土房管局原明通片区所所长张鹏飞，在咸宜镇政府将工程相关事宜交给其办理之后，联系没有相关资质的魏昌均来承包幸福园排危工程，并主动协调魏昌均挂靠重庆市二零五勘测设计有限公司资质的相关事宜，实际联系的人员根本没有相应的资质。

8.重庆市二零五勘测设计有限公司，内部管理和资质管理混乱，在没有对咸宜镇应急排危工程项目进行现场勘察的情况下，将公司营业执照及资质证书直接交给自然人使用，不但在咸宜镇存在使用其资质进行施工作业的情况，在龙田乡跳鱼洞降险排危工程中也同样存在将资质挂靠给其他自然人使用的现象。导致工程的实际施工人员没有相应的资质。

9.咸宜镇人民政府对辖区内地质灾害治理工程管理不严，治理工程的发包和建设施工都存在漏洞，在施工过程中也未进行有效的监督管理。

五、事故性质认定

本起事故属于施工作业现场安全管理混乱，从业人员安全意识淡薄的一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议意见

（一）建议免于责任追究的人员

本次事故死者李兴权，安全意识淡薄，在高处作业过程中没有佩戴任何劳动防护用品，对危险环境缺乏准确的判断，在本次事故中负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于其责任追究。

（二）建议移送司法机关的人员

本次事故工程实际承包人魏昌均，既不具备地灾治理资格证照，也未参加过任何地灾治理施工培训，缺乏安全施工的技术和经验。未严格履行施工现场安全生产的管理职责，在工程手续未完善的情况下就进行施工，未严格督促施工人员按照工程设计要求施工，施工现场安全管理混乱，对事故负有重要责任。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定和重庆市城口县人民检察院《建议移送涉嫌犯罪案件函》（城检侦监建移〔2018〕11号），建议移送司法机关处理。

本次事故工程实际劳务承包人宁资恒，组织的从业人员均为临时人员，未进行安全教育培训和专业技能培训，未严格履行施工现场安全生产的管理职责，未严格按照工程设计要求施工，施工现场安全管理混乱，对事故负有重要责任。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定和重庆市城口县人民检察院《建议移送涉嫌犯罪案件函》（城检侦监建移〔2018〕11号），建议移送司法机关处理。

（三）建议给予党纪政纪处分和约谈警示的人员

根据咸宜镇幸福园“1.29”高处坠落事故调查组责任追究组对事故相关人员履职情况的调查，发现有部分人员存在不正确履职和履职不到位的现象。相关责任追究已按照问题线索移交县纪委监委，按规定程序正在办理。

（四）建议给予行政处罚的单位和人员

重庆市二零五勘测设计有限公司，资质管理混乱，在明知自然人欧中伟要挂靠其单位资质进行承包工程的情况下，仍然将单位盖鲜章的资质材料直接交给没有相应资质的自然人欧中伟。在项目工程施工过程中，没有安排人员对其施工作业进行安全指导和跟踪监管。不但在咸宜镇存在使用其资质在进行施工作业的情况，在龙田乡跳鱼洞降险排危工程中也同样存在将资质挂靠给其他自然人使用的现象。重庆市二零五勘测设计有限公司对本次事故负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条，《中华人民共和国建筑法》第二十六条，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予其相应罚款的行政处罚。

七、防范措施及整改意见

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）咸宜镇人民政府要加强辖区内建设施工领域的安全管理，从各类建设施工项目的确定、立项、发包、监管都要严格按照相关程序和规定来进行。尤其是加强对辖区内剩余地质灾害点整治过程中的监督管理，要明确好监督管理职责，制定监督检查方案，举一反三查找安全隐患，确保各类安全措施到位，检查整改落实到位，及时消除安全隐患，杜绝事故发生。

（二）咸宜镇人民政府要落实监管责任，进一步加强内部管理，严格落实“党政同责，一岗双责”和“三个必须”的要求，加大对辖区内各项工程项目的监督管理和指导力度，有针对性地实施差别化管理，增加检查频次，督促辖区内建设单位认真履行好企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产相关工作。

（三）重庆市二零五勘测设计有限公司，要进一步加强企业资质管理和审查，严禁以任何方式将其资质挂靠给自然人使用，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理和消除；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。

（四）城口县国土房管局要进一步加大对地质灾害处置工程的管理和巡查。对确定为地质灾害应急抢险项目的要落实行业监管责任，加强对现场施工安全的监理力度，在督促施工单位完善安全技术方案和措施的基础上，加大对小型施工场地和重点危险区域的安全巡查并督促整改到位。对不能确定为地质灾害点但仍然存在安全隐患的场所要及时和相关行业主管部门协调解决。

咸宜镇幸福园“1.28”高处坠落事故调查组

组 长：艾守东 县安监局党组成员、执法大队大队长

副组长：王能俊 县监察委员会委员

成 员：胡 锐 县纪委监委第三纪检监察室主任

秦 超 县宣传部纪检组成员（县纪委监委第三纪检监察室工作人员）

张应威 县总工会副主席

周 伟 县公安局治安大队副队长

吕轩宇 县公安局治安大队民警

向 鑫 县安监局执法大队副队长

宋年刚 县安监局执法大队主任科员

刘恒宝 县安监局应急救援指挥中心主任

2018年5月11日