小病历书写我区医疗卫生事业发展大篇章

护士在帮助患者家属从自助报告打印机上打印检验报告

改革开放以来，我国经济社会生活发生了巨大而深刻的变化，医疗卫生事业的发展亦备受瞩目，一本小小的病历正是社会变迁及医疗卫生事业进步的见证。

近日，万盛日报记者走进区人民医院病案室，查找不同时期的病历，探寻其背后的故事。

墨水记录下的第一篇章

清灰的大楼、老式的楼梯，区人民医院的病案室严肃而整洁。病案室统计员鲜俊柳告诉万盛日报记者，1979年8月，医院就单独成立了病案室，由专人负责管理和统计患者病历。虽然岁月变迁，但如今这里依旧保留了30多万册病案，它们根据年代编号，每一本都烙印着医患之间的故事。

“B超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠。”这是一位叫梁大明的患者的病案，18页泛黄的纸张整齐地装订成册，包括了患者的基本情况、检查情况、住院记录、化验单等，清晰整齐的钢笔字详细地记录着以上内容。

梁大明病历的入院日期一栏上写着1995年6月3日。鲜俊柳说，这份病历是该院目前保留下来的年代最久远的病历之一。

这一年，是改革开放的第17个年头，在这之前的很长一段时间和之后的11年间，病历上的一字一句都由医生亲笔书写。

区人民医院普外科主任高阳回忆，从1982年走上工作岗位后，直到2006年，他每天都要手写4、5份病历。

“病人的任何情况发生变化，都要及时记录。下手术台后的第一件事不是休息，而是写病历。”高阳说，作为医生，治病救人是天职，记录病情是本分，稍微马虎或者偷懒都是对工作的亵渎，在病历需要手写的年代，考验医生的不仅是对医学的严谨，还有对患者的那份沉甸甸的责任。

“手写病历最忌讳书写潦草，不仅患者看不懂，还可能让护士和其他科室的医生误读，如果由此引发医疗事故，后果不堪设想。”高阳说，避免字迹龙飞凤舞是他和同事们在那个年代坚守的原则。

模板记录下的第二篇章

历史是一条长河，时间是涌动的波涛。2006年，手写病历走下舞台，区人民医院开始实行电子病历。

同样是装订整齐的病案，却已截然不同。翻开患者田时碧的病案，只见每一页的诊断和医嘱都是打印出来的，其中还有一张彩色的胃镜图，多达30页的病案排版规范严谨，一目了然，更不用再去辨认任何一个字迹。

“其实早在2003年，医院就为大家配备了办公电脑。”高阳说，从那时起，人民医院便开始积极尝试推行电子病历。

新事物的出现让医护人员们既欣喜又担忧，很多人不知道该怎么在电脑上完成病历的记录。一段时间里，手写病历依然是主流。

“我们是在摸索中前进。”高阳感叹，当时他已是不惑之年，但为了乘上时代的巨轮，他和同事们从头学习办公软件和打字，几经挫败，终于做出了令人满意的病历模板。正是这些在如今看来十分简单的文档，开启了病历记录的新篇章。

就这样，电子病历在全院推广开来，它将医生们彻底从繁杂的手写病历中解放出来，大家只需在电脑上调出住院病历模板进行填写、保存、打印，也在一定程度上节约了时间。医生拥有了更多的时间和精力投入到临床工作中去。

HIS记录下的第三篇章

病历的发展和变化就止步于此了吗？

答案是否定的。在鲜俊柳的办公电脑上，万盛日报记者看到了现在应用的医院信息系统，英文名为HospitalInformationSystem，简称HIS。

HIS包括了临床诊疗部分、药品管理部分、经济管理部分、综合管理与统计分析部分、外部接口部分等。输入病历号，就可以看到患者的病程记录、麻醉记录、手术记录、检查报告单、护理记录等内容，可谓一应俱全。

“相比过去打开模板填内容，HIS更加详细和专业。”鲜俊柳说，以经济管理部分来说，就涵盖了门急诊挂号系统，门急诊划价收费系统，住院病人入、出、转管理系统，病人住院收费系统，物资管理系统，设备管理子系统，财务管理与经济核算管理系统，几乎覆盖了医院所有业务和业务的全过程，让患者更加放心。

“运用HIS，医院内部实现了信息的无缝对接，可以把同一患者在不同科室之间的诊疗信息第一时间整合在一起，医生可以精确地做出下一步的诊治方案。”鲜俊柳说。

鲜俊柳介绍，小病历还将有大发展，不久的将来，建立医联体之间的医院，将实现电子病历共享，这意味着患者在转院时，上级医院将会看到之前的诊疗记录，快速了解情况，避免因重复检查而延误病情。

文/图记者牛燕