恙螨叮咬致死属意外伤害 保险公司应给付保险金

【案情】

2016年4月18日，杨某为自己投保一份无忧意外伤害保险，受益人为其子陈某。2016年9月16日，杨某被恙螨叮咬，入医院治疗，次日死亡。居民死亡医学证明书载明，杨某直接死亡原因为脓毒性休克，引起的疾病为恙虫病。陈某诉至法院，要求保险公司给付保险金。

【评析】

一种意见认为，恙虫病属于传染性疾病，根据保险合同“因疾病所致伤害不属于保险责任范围”的约定，应驳回原告的诉讼请求。笔者认为，恙螨的叮咬无疑属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，正是因为恙螨的叮咬才导致被保险人死亡，故保险公司应承担保险责任。

1.对保险合同格式条款的理解应有利于被保险人和受益人

格式条款的使用，一方面符合保险合同大量、重复性使用的实际，具有简化缔约手续、降低交易成本、提高社会整体生产效率的优势；但另一方面，由于保险人的优势地位，格式条款往往容易限制投保人的缔约自由，造成缔约的实质不公，如不合理地扩大保险人的免责事由等。故保险法从维护公平、保护弱者的角度出发，对格式条款的解释作出了相应的限制，即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

2.恙螨叮咬导致的死亡属于保险合同约定的意外伤害

恙虫病，又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染性病，其传播媒介为恙螨。根据医学理论，如果不被恙螨叮咬，人体本身并不会患恙虫病。故恙螨叮咬导致患恙虫病死亡，完全符合合同约定的“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。因此，当保险人与保险受益人对保险合同格式条款约定的“意外伤害”理解出现争议时，应采用有利于被保险人和受益人的解释。并且，该解释也完全符合“意外伤害”格式条款的通常理解。

3.保险人承担意外伤害责任符合保险法上归责的“近因原则”

近因原则，是现代保险法上确定承担赔偿责任的一项基本原则，即造成保险标的损失的最直接、最有效的原因为保险人承保范围内的保险事故时，保险人应当承担赔偿责任。本案中保险标的为投保人的生命和健康，而无忧意外伤害保险的承保范围为意外伤害。本案现有证据足以证明杨某死亡的直接原因系恙螨叮咬后患恙虫病，而恙螨叮咬符合承保范围内的意外伤害，且系导致保险标的损失（即投保人死亡）的主要的、直接的原因，故保险公司不能免责，应承担意外伤害保险责任。（夏建飞 作者单位： 重庆市永川区人民法院）

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