从政策视角看懂中国养老服务体系历史脉络

编者按：近两年，政府出台的养老政策文件明显不似前几年多了，且服务标准、服务规范类政策标准越来越多，从事前全面放开到事后严格监管，从补砖头到补人头，养老政策也在逐渐发生着明显的变化。

当代中国养老服务体系的现代转型是一个长期的过程，是随着人口结构、养老资源与养老需求的变化不断发展的过程。

具体来看，这种转型包括八个方面内容：

养老理念上从“适度普惠型”转为“普惠型”、

养老方式上从传统单一转为多样化的社会养老、

养老内容上从生活照料为主转为身心共养、

服务对象从“重点”转为“普惠”、

资源主体上从政府统包转为以社会力量为主体、

供给方式上从政府直接供给转向社会购买、

代际责任上从全面承担转为精神慰藉为主、

养老文化从传统的孝文化发展为文明的敬老氛围。

当代中国养老服务体系正在经历一种现代转型。

摘要：我国养老机构的发展与国家宏观政策有着密切关联。对养老机构监管政策作了制度文本上的简要梳理，依照时间序列将其历程划分为四个阶段：全面管控期、社会化开放期、制度规范期、标准化建设期，并从主要政策文件、主要特点、养老机构发展状况等方面进行了分析。养老机构监管政策的基本趋势是从管控到规制，具体表现为政策定位的去行政化、政策的支持功能强化、政策内容具体化、政策目标的技术理性化四个方面。养老机构监管政策及其发展被深刻嵌入国家治理框架中，受国家与社会的关系、福利供给模式、政府职能等一系列宏观因素影响，把握这一点对我们正确理解和预测养老机构发展趋势有着重要意义。

随着人口老龄化、高龄化、空巢化的发展，我国养老机构数量迅速扩张。中国民政统计年鉴（2013）数据显示：1978年我国收养机构（含养老机构）数量仅为8365个，而截止到2013年，全国各类养老服务机构已达42，475个；从“十五”期间到“十一五”期间，我国养老床位平均每年的增长速度从5.0% 提高到15.3%，而这一急剧增长的数据与民办养老机构数量的几何级增长密切相关。同时，养老机构或机构养老在养老服务体系中的功能、地位大大增强。2011年，民政部将2006年提出的“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”修正为“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑，资金保障与服务保障相匹配，基本服务与选择性服务相结合，形成‘政府主导、社会参与、全民关怀’的服务体系”的新表述。机构养老在养老服务体系中从原来的“补充”地位走向“支撑”地位。在养老机构数量快速增长、功能地位不断凸显的背景下，及时出台相应的养老机构宏观政策显得尤为必要和紧迫。

养老机构数量上的激增也凸显出养老机构尤其是民办养老机构在经营管理、服务质量等方面的问题，从而对养老机构的宏观监管提出了客观要求。在此背景下，政府如何有效扶持、监管养老机构对于未来我国养老事业发展无疑具有重要的现实意义。事实上，我国政府已经为此做出了积极努力。民政部及相关部门制定了一系列针对养老机构管理、服务和建设的法律法规、部门规章、国家标准及行业标准。这些政策和举措表明，养老机构监管政策已经成为我国养老服务体系建设的重要组成部分。本文试图从历史比较视角梳理自新中国成立以来与养老机构相关的政策文件，通过对这些文件的初步分析找出其历史脉络和内在联系。文本搜索的文件来源包括北大法意网、民政部官方网站、《民政工作文件选编》、《中国民政统计年鉴》等资源。

 一、全面管控期（1949-1977年）：包办与整治

 新中国成立初期，新生政权在积极发展生产、强化社会调控能力的同时，还需要维护社会秩序稳定。为收容安置灾民、难民、贫民、散兵游勇、失业人员和无依无靠的孤老残幼等人员，新政府在原有社会救济机构的基础上设立了生产教养院，对他们进行救济、教育和劳动改造。在社会主义改造期间，收养机构并未对救助对象进行细分，比如尚未成立专门的养老机构。同时，这些机构除了承担救济的职能外，还有教育和劳动改造功能。

截至1953 年底，全国大约有920个生产教养院，收容孤老残幼人员10万人左右（崔乃夫，1994）。1957年后，随着三大改造任务的基本完成，生产教养院排除了有劳动能力人员，其名称也演变为养老院等，工作内容则从改造、教育、救济为主转向救济、教育为主。在农村，五保供养制度初步建立，并办起了敬老院，为孤寡等老人提供服务。

1958年12月，中共八届中央委员会六次会议通过《关于人民公社若干问题的决议》，提出“要办好敬老院，为那些无子女依靠的老年人（五保户）提供一个较好的生活场所”（刘喜堂，2010）。当年底，全国共办起15万多所敬老院，收养五保对象300余万人。在城市，收养机构的职能也逐渐转向福利服务。

1959年，内务部召开全国残老儿童教养、精神病人收容疗养工作湖北现场会议，提出今后各福利事业单位的名称不再冠以“教养”二字，并确定了“以养为主，通过适当劳动、思想教育和文化娱乐活动，使老人身体健康，心情舒畅，幸福地度过晚年”的方针。此后，各地养老院进一步加强了对老年人的生活照顾，增加了护理、洗衣、炊事等服务人员，并增添了浴池、卫生所、病号室等福利设施。

1961年，根据中共八届九中全会精神和“调整、巩固、充实、提高”的八字方针，对作为社会福利事业单位的收养机构又进行了全面调整和整顿，撤销一批，合并一批，发展一批。内务部专门整顿福利机构，要求不得虐待收养对象，重申其社会福利性质，开始明确福利机构要向福利服务方向转变。截至1964 年，全国福利机构共计733个，收养城镇“三无”老人近7.9万人（孙炳耀等，2002）。

1964年12月，内务部召开全国城市社会救济事业工作会议，提出“以阶级斗争观点和革命精神，搞好事业单位的整顿、调整工作”。这次整顿和社会主义教育运动相结合，对各类收养人员在加强政治审查，弄清他们的出身成分和政治历史情况后，贯彻阶级路线，实行区别对待。

1965年，根据“缩短战线，改变多、小、散局面”精神，再次进行调整合并，并将养老院和残老院的名称统一改为福利院。1969年，主管民政工作的内务部撤销。随后一直到“文化大革命”结束，这些机构都无一例外地处于政治运动中。

 从新中国成立到改革开放前，对承担养老功能的收养机构管理始终伴随着社会的政治运动。无论是社会主义改造时期的生产教养院还是社会主义建设时期的敬老院、养老院以及阶级斗争时期的福利院，国家对各类收容救济机构的管理常常伴随当时的社会运动而施行各种整顿、调整。概言之，此时期的收养机构管理基本服从于政权建设需要，其根本目的在于贯彻阶级路线，维护社会秩序的稳定。与当时的公有制和计划经济体制相适应，收养机构的基本职能定位是单一的供养救济，机构的基本性质属于事业单位。政府利用强大的行政手段调控各种福利资源，对收养机构进行全方位管控。

这主要体现在：首先，在组织架构上设置完备的党政组织，对机构实行行政化管理；其次，在人员配置上，严格按事业单位的要求下达编制计划；再次，通过财政拨款等方式进行福利资源的分配。这种完全由政府包办包管的模式极度强化了机构对政府的依赖关系，在管理制度上也具有浓厚的政治色彩，故我们可以称这一时期为“全面管控期”。

   二、社会化开放期（1978-1998年）：放开与鼓励

从1974年开始，全国各级民政机构先后恢复，福利机构也开始逐渐走上恢复重建之路。1978 年3 月5 日，五届全国人大一次会议通过决议，设立中华人民共和国民政部。1978年9月16日至27日，第七次全国民政工作会议在北京召开，时任民政部部长程子华做了题为《以揭批“四人帮”为纲，努力做好民政工作，为实现新时期的总任务而奋斗》的报告。1979 年11月，民政部召开的全国城市社会救济福利工作会议，根据中国共产党十一届三中全会精神，拨乱反正，制定了恢复、整顿和发展社会福利事业的方针政策，养老机构逐渐走上正轨，实行“以养为主”的方针，加强了院舍建设和思想政治工作。

随后，1984年民政部在福建漳州的工作会议上，明确提出了“社会福利社会办”的指导思想。1989年，民政部召开全国社会福利事业单位深化改革工作座谈会，进一步提出“坚持社会福利社会办的方针”。

1993年7月，党中央印发的《关于党政机构改革的方案》和《关于党政机构改革方案的实施意见》明确提出，事业单位改革的方向是实行政事分开，推进事业单位的社会化，要鼓励集体、企业、个人和各种社会力量兴办事业单位，随后各个领域的“民办事业单位”迅速发展。这些“民办事业单位”即现在的民办非企业单位（民办养老机构即为此属性）的前身。

1994年第十次全国民政工作会议提出“深化福利事业改革，加快社会福利社会化的进程”的要求，积极发动和依靠社会力量发展社会福利事业，加大社会福利事业各项体制改革的力度。

1998年以后，政府加大了对社会力量兴办福利机构的政策引导和资金扶持。同年，为了推动社会福利社会化的进程，民政部在各地探索及实践的基础上，选择13个城市进行了社会福利社会化试点。这一时期养老机构打破了原有的政府包办，从公办机构部分收养自费老人（自费代养），到鼓励社会力量兴办养老机构，政府对养老机构的管理不断走向开放，与此同时，民办养老机构的数量持续增长。

这一时期政府对养老机构的监管打破了“全面管控期”的整治（整顿治理）模式，走向了社会化的政策开放和激励模式。其转变主要体现在三个方面。首先，服务对象社会化。在全面管控时期，福利机构收养救济的对象主要局限于孤老残幼等“三无”对象或五保老人；社会化开放期其服务对象范围开始扩大，逐渐招收自费老年人。其次，服务主体社会化。全面管控时期，所有的养老机构都是公办公营的事业单位；社会化改革后，民办养老机构开始兴起，除政府以外的社会主体投资兴办并经营管理的养老机构逐渐增多，这些投资主体包括社区、街道、企业、个人等。再次，服务机制社会化。在全面管控的包办时期，养老机构的经营管理完全行政化；社会化开放后，机构开始简政放权，实行院长负责制，工作人员实行按劳取酬，奖勤罚懒，打破“大锅饭”。可见，随着宏观政策的变化，养老机构的性质和功能发生了急剧的变化，养老机构不再是单纯的供养救济单位，而是社会化福利部门。但在很长一段时期内，人们对养老机构的认知依然停留在全面管控期，将养老机构视为政府专门给那些“三无”人员或五保老人设立的收养机构。

三、制度规范期（1999-2008年）：激励与监管

在1979—1998年这20年间，养老机构监管政策不断走向开放，民办养老机构数量激增，大多数公办养老院已经完成服务转型，出现了政府委托经营、民办公助、民办民营以及非政府组织与企业联办等养老服务机制。1999年，民政部首次公布民办养老机构有关数据，当年民办养老机构共有床位1.7万张，占整个养老机构床位的1.6%。进入21世纪后，对养老机构的宏观政策依然延续上一时期的大方向。2000年，国务院办公厅转发了民政部等部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》，明确提出“国家资助社会各方面力量积极兴办社会福利事业，建立投资主体多元化、服务对象公众化、运营方式市场化、服务内容多样化、服务队伍专业化的新型社会福利体系”；2005年，民政部出台了《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》；2006年，全国老龄委办公室、教育部、发展改革委、民政部等10个部门联合下发了《关于加快发展养老服务业的意见》，提出积极支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式兴办养老服务业。这一系列政策法规的出台，表明了政府对社会力量兴办福利机构的支持态度。

与上一个时期的养老机构开放政策不同，这一时期的宏观政策不仅仅是简单的放开，同时还出台了具体的激励政策。2000年国务院办公厅转发了民政部等部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》。《意见》提出了政府对社会力量投资创办的养老机构给予扶持和优惠的具体政策，如在地价上可适当给予优惠，在用电上采取当地最优惠的价格，在电话和电信业务方面给予优先照顾和优惠。

随后财政部、国家税务总局又发出《关于对老年服务机构有关税收政策问题的通知》，更加细致地规定：对包括个人等社会力量投资兴办的福利性、非营利性老年服务机构（主要包括老年社会福利院、敬老院、养老院、老年服务中心、老年公寓、老年护理院、康复中心、托老所等），暂免征收企业所得税以及老年服务机构自用房产、土地、车船的房产税、城镇土地使用税、车船使用税；对企业单位、社会团体和个人等社会力量向老年服务机构的捐赠在缴纳企业所得税和个人所得税前准予全额扣除。

2005年出台的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》进一步明确了民办养老机构的优待政策，再次强调要做好“社会力量投资兴办的福利性、非营利性的老年服务机构相关免税规定的落实工作”。无疑，这些激励政策直接影响了民办养老机构的发展。从表3 养老机构不同年代分布及增长状况可以看出，国家的宏观激励政策进一步明确后，养老机构的数量和床位数出现了较高水平的持续增长。

社会福利社会化的基本制度方向和养老机构社会化开放政策提高了社会服务效率，减轻了政府财政负担，但同时也出现了一系列问题，如机构管理混乱、追求经济利益的短期行为、机构服务质量低下、各地养老机构发展不平衡、不同类型养老机构之间的不公平竞争等。在此背景下，养老机构的宏观政策进入了制度规范期。

1999年，民政部公布了《福利机构管理暂行办法》，对福利机构的审批、管理及相应的法律责任做出了明确规定，同年建设部公布了老年人建筑设计规范标准。2001年，民政部批准发布《老年人社会福利机构基本规范》行业标准，对养老机构的管理提出了具体的要求。2002年，民政部专门制定了养老护理员国家职业标准。由表4可以看出，这一时期，国务院、财政部、建部、民政部等各部门围绕养老机构的审批、管理、建筑设计、财税等各方面都做出了明确的规定，国家对养老机构的监管逐渐走向制度化、规范化和具体化。

   四、标准化建设期（2009- ）：评估与规制

标准化建设期依然延续了社会化开放期对社会力量投资兴办养老机构的激励政策，并且进一步明确了激励的对象、方式及落实问题。

2012年，民政部发布了《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》，提出鼓励民间资本举办养老机构或服务设施，参与提供基本养老服务，落实民间资本参与养老服务优惠政策，加强对民间资本进入养老服务领域的指导规范。尤为引人注目的是，《意见》明确指出：“民间资本举办的养老机构或服务设施，可以按照举办目的，区分营利和非营利性质，自主选择民办非企业单位和企业两种法人登记类型。”这标志着国家对民办养老机构的登记管理进一步放松。另外，在投资主体上也进一步放开，鼓励“境外资本在境内投资设立养老机构，对境内养老机构现有的税收等优惠政策，同样适用于符合条件的境外投资者”。

2013年，商务部、民政部联合发布《关于香港、澳门服务提供者在内地举办营利性养老机构和残疾人服务机构有关事项的通知》，允许港澳服务提供者以中外合资经营企业、中外合作经营企业或外资企业形式，通过新设或并购的方式在内地设立营利性养老机构和残疾人服务机构。

虽然在制度规范期政府制定了一系列关于养老机构的激励和规范化的政策，但是这些政策的落实很多时候存在缺位、错位等问题，乃至出现了政策对一些养老机构出现的安全事故监管不到位的情形，此种情形被媒体报道后引起了社会的广泛关注。针对此类问题，2009年民政部决定在全国开展“两规范”“一标准”①的落实情况专项检查，并且制定了非常详细的具有针对性的检查表，表格的指标内容包括设施设备、环节、服务、管理和队伍建设四个维度，其中包括二级指标25 项三级指标87 项。2010 年民政部发布了《关于在民政范围内推进管理标准化建设的方案（试行）》，提出在民政领域开展等级评定、合格评定及标准示范建设等管理标准化建设。2012年国家标准委、国家发改委等27 部门联合印发了《社会管理和公共服务标准化工作“十二五”行动纲要》，2013年又制定了《社会管理和公共服务综合标准化试点细则（试行）》。

2014年民政部发布《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》。与这些标准化建设政策相关联，在此期间，民政部及相关部门先后颁布实施了《老年养护院建设标准》《老年人社区日间照料中心建设标准》《养老护理员国家职业技能标准》《养老机构安全管理》《养老机构基本规范》《光荣院服务规范》《老年人能力评估》等一系列国家标准和行业标准（详见表6）。可见，这一时期国家关于养老机构监管政策的标准化倾向非常明显，故可称之为“标准化建设期”。尽管在标准化建设时期养老机构监管政策非常注重标准化建设，很多规章制度越来越细致，操作性越来越强，政策的工具化和理性化趋势越来越明显，但这并不表明这一时期没有宏观制度建设。事实上，该时期的监管政策相对于上一个时期更加强化和规范化。

首先，对《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年法》）的修订进一步从法律层面规定了养老机构设立条件、准入许可和变更、终止、收费项目和标准等准入和管理制度，明确了相关部门对养老机构的管理职责。另外，2013年，民政部制定了两部重要的部门规章——《养老机构设立许可办法》和《养老机构管理办法》，这标志着我国养老机构监管政策开始走向成熟。其次，政府购买养老服务的制度化。从2002年公布的《政府采购法》开始，政府购买养老服务逐渐走向制度化。2014年8月，财政部、发改委、民政部、全国老龄工作委员会办公室联合发布《关于做好政府购买养老服务工作的通知》。《通知》明确提出：“到2020年，基本建立比较完善的政府购买养老服务制度，建立健全由购买主体、养老服务对象以及第三方组成的综合评审机制，加强购买养老服务项目绩效评价，绩效评价结果要向社会公布。”再次，养老机构评估的制度化。

其实严格意义上，走向标准化应是2017年民政部等六部门印发《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》开始了准备为期几年的养老服务质量大检查，2018年全国养老院服务质量建设专项行动相关会议上介绍，自2017年开展行动以来，全国整治养老院服务隐患19.7万项，依法取缔、关停、撤并安全隐患严重、无法有效整治的养老院2000多家。

五、小结：对我国养老机构监管政策的简要分析

（一）养老机构监管政策的基本分类

新中国成立65年来，政府制定了一系列养老机构监管政策，根据这些政策的目的与功能，我们可以将其概括为准入政策、优惠政策、扶持政策和规范性政策四种政策类型。其中准入政策主要是考察养老机构尤其是民办养老机构的合法性，涉及养老机构的登记、审批等，例如《养老机构设立许可办法》；优惠政策主要包括对养老机构在税收减免、土地供应、水电价格等方面的特殊优待；扶持政策是对养老机构进行财政补贴、融资贷款等方面的支持政策；规范性政策则主要是针对养老机构的管理提出的，这一类型的政策文件较多，在内容上既包括对养老机构总体管理方面的政策，如《养老机构管理办法》《养老机构基本规范》，也包括对养老机构管理某一个具体方面的政策，如《养老机构安全管理》等。从规范性文件的类型上看，主要包括三种：第一种是基本立法，如《老年法》；第二种是最普遍的部门规章，包括民政部门及其他相关部门发布或联合发布的政策文件；第三种则是标准化文件，主要包括国家标准和行业标准。

 （二）养老机构监管政策的发展趋势——从管控到规制

如前所述，我国养老机构监管政策经历了全面管控——社会化开放——制度规范——标准化建设四个主要发展阶段（详见表7）。在这样一个不断发展变迁、不断完善的历程中，政府对养老机构的监管政策体现出几个重要趋势。

首先，政策定位的逐渐去行政化。在社会福利社会化的过程中，政府职能不断收缩，从服务的输送者逐渐转变为服务的购买与监管者，从政府包办到政府扶持与监管，对养老机构的登记管理不断松绑，不断撤销各种准入障碍。

其次，政策的支持功能逐渐强化。面对愈来愈严重的老龄化问题，养老机构监管政策的支持功能不断强化，通过各种优惠和扶持政策积极引导本土民间资本、港澳资本乃至境外资本进入养老服务领域。

再次，政策内容逐渐具体化。从政策的基本内容上看，无论是对民办养老机构的支持政策还是对养老机构的等级评定等政策，早期更多地都是一些基本原则式的陈述，而近期这些政策则日渐走向明确化和可操作化。尤其是关于养老机构的评估政策，内容非常详细，接近操作手册的形式。

最后，政策目标的日益技术理性化。在“总体性支配权力到技术化的治理权力”的转型过程中，伴随政府购买服务制度化和组织评估的制度化，民政部及相关部门制定了一系列国家标准和行业标准，养老机构监管政策从着重登记审批管理转向机构的经营和规范化管理。

由此，养老机构监管政策日渐走向专业化、科学化，但同时也容易陷入技术化的窠臼，存在制度公正和政策落实的问题，尤其是其中凸显的民办养老机构相对公办机构而言面临种种制度上的不公正——尽管从政策制定的初衷看是为了鼓励和支持民办养老机构，但在政策的具体执行过程中常存在种种事实上的不平等。

毫无疑问，养老机构监管政策的基本走向与整个社会的宏观背景有关，会受到国家与社会的关系、福利供给模式、政府职能等一系列因素的影响，未来我们有必要进一步深入分析这些宏观因素与养老机构监管政策的关系及这些监管政策的政策效应。

来源：作者张再云（江汉大学 法学院），文章摘自《老龄科学研究》杂志。

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