渝北区长安汽车渝北工厂

“4·11”较大起重伤害事故调查报告

2018年4月11日21时54分，重庆通用机械工业有限公司承接的渝北区长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程在拆除钢桁架过程中发生一起起重伤害事故，造成4人死亡，8人受伤，直接经济损失约512．2万元。

调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

事故原因

● 直接原因

钢桁架拆除时手拉葫芦布局不合理，致使手拉葫芦受力不均衡；吊带捆绑位置及捆绑方式不当，致使吊带承载能力下降；工人操作下放手拉葫芦不同步，加剧受力不均衡、增加动载荷，引起吊带断裂、钢桁架整体坍塌，是本次起重伤害事故的直接原因。

● 间接原因

1．通用机械公司违反施工组织程序、技术管理规定；项目未对施工现场实施有效安全管理，违章指挥工人冒险作业。

2．联盛公司未按规定实施监理、编制相关文件及审查相关资料。

3．长安汽车渝北工厂违规组织施工作业；未严格执行本单位的安全生产规章制度；未对施工单位在厂区施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工过程中违规吊装拆除作业的安全隐患。

处理建议

● 建议免于追究刑事责任的人员

陈某，钢桁架拆除作业现场指挥人员。陈某对本次事故负有直接责任，本应移交司法机关依法追究刑事责任，鉴于已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

● 建议追究刑事责任的人员

杜某某通用机械公司第一项目部部长，事故项目负责人。邓某长安汽车渝北工厂制造处PE板块工程建设室工作人员，C206搬迁及C207建设工程项目团队的计划管理专员，具体负责该项目的总体协调推进。杜某重庆和远建筑劳务有限公司总经理兼法定代表人，事故工程现场负责人。刘某联盛公司驻长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目总监理工程师，具体负责该工程项目监理全面工作。代某联盛公司驻长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目土建监理工程师。饶某C206搬迁及C207建设工程通用机械公司安全管理人员。姜某长安汽车渝北工厂制造处PE板块工程建设室职工，协助邓川负责事故项目的总体协调推进，邓川缺位期间，由姜文博组织召开“施工早会”，安排相关工作。向某重庆和远建筑劳务有限公司事发现场管理人员。

● 建议由重庆机电控股（集团）公司给予责任追究的人员

金某某通用机械公司副总经理，分管技术、安全及项目管理工作。潘某某通用机械公司工程管理中心高级经理，负责组织开展工程管理中心工作。

● 建议由重庆长安汽车股份有限公司给予责任追究的人员

叶某某长安汽车渝北工厂制造处PE板块负责人，渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目团队的项目管理经理。孙某某

长安汽车渝北工厂焊接一车间主任。

黄某某长安汽车渝北工厂安全环保处整车工厂安全室安全工程师，具体负责办理相关方（施工单位）入场作业的审核把关工作。王某某渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目团队的现场技术工程师。张某某长安汽车渝北工厂焊接一车间安全员。黄某某长安汽车渝北工厂焊接一车间安全员。段某某长安汽车渝北工厂副厂长（分管制造处和物流处），渝北工厂C206搬迁及C207建设工程项目团队的项目总监，全面负责该项目建设管理工作。

● 建议给予行政处罚的单位和个人

单位通用机械公司联盛公司长安汽车渝北工厂个人刘某某通用机械公司总经理，该公司安全生产第一责任人。雷某某联盛公司总经理，该公司安全生产第一责任人。 范某某长安汽车渝北工厂党委书记、厂长，该工厂安全生产第一责任人。

● 其他处理建议

1．建议由联盛公司对本次事故负有责任的其他人员按照公司管理规定进行责任追究。

2．建议由通用机械公司按照合同约定对和远劳务公司进行责任追究。

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