2018年11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历骗取医保基金事件，暴露了医疗行业通过“挂床骗保”、“阴阳”处方、“五保老人”人头住院等方式骗取医保的案例。该报道引起市人大代表、璧山区城北小学教师严萍的关注，她建议重庆建立健全医保基金监管机制，让医保基金发挥出最大效益，让骗保人员无处逃脱。
严萍说，随着参保人数不断增加，医保报销量与日俱增，医保监管点多、面广、线长，加重了医保报销核实的难度。加之骗保的医患双方利益一致，常结成利益共同体，其手段隐蔽性强，很难通过第三方发现问题。在国家医保局成立之前，医保基金的管理涉及多个部门，部门和部门间互不隶属，彼此间沟通不足，导致骗保行为常逃脱医保部门查处，有关职能部门在医保基金监管上缺乏有效监管和长效机制。
她认为，医保基金监管急在治标，重在治本。针对重庆市医保现状，建议建立联动机制。政府各部门联动，建立联席会议制度，完善沟通协调机制，开展联合监督检查，信息互通互享，有效加强医疗监管。
“必须依法从严惩处骗保行为，加大惩戒力度，提高骗保违法成本和威慑力度，让骗保者不敢骗，不愿骗。”严萍说，一是大幅提高对骗保机构的处罚力度；二是建立和完善骗保个人黑名单制度；三是对医务人员骗保行为实施与职称评审、薪金收入、从业资格等挂钩的惩戒措施。
同时，健全审核监管机制，针对人工审核存在的诸多缺陷，要加强医保监管智能化平台建设，让互联网、大数据、云计算等先进技术手段在医保流程中发挥更大作用，为基金监管提供身份识别、费用信息、诊疗过程等全链条支撑，提升医保基金监管能力。建立医疗机构和个人诚信档案制度，逐步将医疗机构、医护人员、参保个人失信行为记入信用档案，严重失信的单位及个人依法向社会公布并通报相关部门。鼓励组建医保定点机构行业协会，推动完善行业管理诚信规范和准则，开展行业评议和督促整改，引导规范行业诚信与自律。
严萍表示，还可借鉴国外的运作模式，引入第三方监管医保基金，强化监管的专业性和独立性，提高基金运用效率，在行政监管作出评判之前对资金使用的合理性、绩效性和安全性进行把关，推动行政监管部门更加专注于制定政策和组织协调。
最后，需建立健全问责机制，医保基金安全监管工作作为深化医改考核的重要内容，对失职失责、监管不力导致多次发生骗保违法案件或者发生重大骗保案件的部门或地方，追究相关责任人责任。
上游新闻记者 付迪西 韩政
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