四川黑水直升机坠毁调查报告：三人当场死亡，多次爆炸燃烧
2020年9月26日，四川黑水县与茂县交界处发生一起直升机坠毁事件，一架从红原机场起飞的直升机在飞行过程中与高压线相撞后失控坠地，坠毁后机身发生爆炸、燃烧，机上三名成员不幸遇难。
1月5日，上游新闻（报料微信号：shangyounews）记者从民航四川安全监管局航空安全委员会获悉，这起被定性为“通用航空较大事故”的直升机坠毁事故，最大可能原因是机组在沿河谷目视飞行过程中，未及时从周围深绿色山体背景中发现并避开横跨河谷的高压线，导致直升机挂碰高压线，随后失控跌落与山体相撞。
调查组向运营涉事飞机的金石通航提出了进一步完善风险管控措施等安全建议，同时还向民航局提出了开展山区高压线缆加装警示物、在目视航图中公布人工障碍物相关研究与协调等工作的安全建议。
▲掉落在G347国道东侧靠河一侧的直升机残骸。图片来源/事故调查报告
直升机先撞电线再撞山，机体损毁三人遇难
民航四川安全监管局航空安全委员会2020年11月9日作出的《四川省阿坝州黑水县色尔古镇附近2020年9月26日通用航空较大事故民用航空器事件调查报告》显示，2020年9月26日，深圳金石通用航空有限公司AS350B3/B-70GZ直升机执行阿坝红原机场至绵阳市北川临时起降点临时转场飞行任务。金石通航公司B-70GZ飞机在经过飞行准备后，当天10点04分从红原机场起飞，10点26分、10点50分、11点18分，随机飞行的机务三次通报称飞机飞行正常，10点53分机长在相关群组中通报“工作号天气好”并发布了用手机拍摄的沿途飞行图片。
11点34分，金石通航公司领导在群组中提醒机长“留足预见，预算，备份油量”，机务最后一次在群组中回复，称“条件不好会及时返场”。之后，直升机从阿坝州黑水县双溜索乡、木苏镇、色尔古镇沿黑水河谷上空飞过，飞行数据和地面人员观察均证实，飞机飞行情况一切正常。
11点45分，B-70GZ直升机在色尔古镇以南约4公里处挂碰到横跨黑水河谷的一根高压线后失控，撞到河谷西侧山体，随后起火燃烧，并顺山体向下跌落、解体。
现场勘查显示，“9·26”直升机事故发生地位于色尔古镇以南约160度方位4.4千米处，此处为一南北走向山谷，黑水河由北向南流经山谷。直升机主残骸位于山谷谷底黑水河旁的G347国道上，主残骸以北约500米处有一组西北-东南走向横跨黑水河谷的髙压线，在主残骸正上方有一组西北-东南走向的200kV高压线，第一组高压线高于第二组高压线。
调查报告对事发过程进行了还原：事故当天，直升机挂上第二组高压线上方南侧地线后失控，撞到黑水河西侧山体下部。直升机撞山后，再顺势沿平均坡度约70度的峭壁山体向下跌落，过程中又与山体发生两次碰撞后，最后跌落在G347国道和黑水河河滩上。
B-70GZ直升机在挂断高压线、与山体发生碰撞后，发生了爆炸、燃烧，形成的第一撞击点处撞击强度和燃烧均非常剧烈，现场有部分直升机残骸碎片难以辨认，机身框架、尾桨、垂尾和滑橇的部分结构散落在第二次碰撞点，尾翼及部分蒙皮散落在第三次碰撞点，相关点位均有非常明显的燃烧痕迹。
黑水县公安局披露，接到报警电话后，色尔古镇卫生所医务人员迅速到达现场，初步检查发现，三名机组人员均无任何生命体征，遗体部分损毁，难以辨别身份，为保护现场，医务人员未对遗体做任何处置。
▲直升机撞山及跌落位置示意图。图片来源/事故调查报告
人员资质合格 飞机运行正常
调查组对于飞行机组三名成员的飞行资质进行了详细的调查。涉事机长潘某、副驾驶郑某均持有商用驾驶员执照，事发时相关飞行检查、体检均合格。随机机务陈某也持有相关运行的资质。调查组事发当日22点左右抵达事发现场后，立即对现场进行勘察。因调查组到达现场时离事发时刻超过10小时且事故现场长时间直接受大雨冲刷，现场不具备提取遗体生物样本条件。针对机务陈某的血液样本测试也显示，陈某血液样本的酒精、药物和毒理检测结果均为阴性。
上游新闻记者获悉，B-70GZ直升机当天执行的转场任务为临时确定。金石通航履行与云南某通航公司的协议后，准备地面转运该直升机，后因道路维修临时封闭，金石通航临时决定于9月26日转场调机至北川临时起降点，再地面转运至浙江。
数据显示，B-70GZ直升机为空客直升机公司生产的AS350B3型正常旋翼类航空器，2013年4月17日出厂，2016年3月25日作为二手机引进国内，总飞行时间约2263小时。2020年6月至事发当日，发生事故的B-70GZ直升机完成了规定必须的定期检查，最近10次航后航前工作检查结果正常，事发当日直升机由随机机务放行。
▲事故现场周围环境3D示意图。图片来源/事故调查报告
坠毁原因查清，挂上高压线所致
为了彻底查清B-70GZ直升机发生坠毁事故的原因，调查组经过了多方调查。当天拨打110报警电话的目击者描述，事发时天空被云层覆盖，下毛毛雨，微风，部分高处的山顶被云遮盖，第一组高压线基本看不到，第二组高压线塔可见。该目击者表示，事发时其位于直升机主残骸以南约400米处，11点多看到直升机飞得很矮，朝他那边时挂到高压线冒火、旋转，掉下来撞上公路一侧的山体、发生爆炸，随后滚下公路。
调查组分析认为，9月26日11点34分前，飞机飞行情况正常，之后机组没有再在公司微信工作群中通报飞行情况。根据已经掌握的天气信息，调查组无法确定转场飞行期间的天气情况是否低于目视飞行最低天气标准，也无法通过附近村民提供的视频准确判断视频拍摄时的直升机飞行真高，但事发时直升机飞行真高约290米，未低于离地高度150米的最低安全高度。
对于直升机挂线的原因，调查组分析认为，事故发生地附近有两组高压电线横跨黑水河河谷，两组高压线均未安装航空警示标志球。目前中国民航公布的目视航图中没有电力线、通信线等人工障碍物标识，因此金石通航相关运行人员无法提前通过航图获得高压线的具体位置信息。事发时，安装位置较高的第一组高压线部分被云层遮盖，直升机在云下飞行，从云下向天空观察时背景相对明亮，容易发现高处的高压线，直升机避开了第一组高压线。而安装位置较低的第二组高压线，其高度与飞行高度相差不多，其线塔位于两侧上方的山脊，不容易观察到。
上游新闻记者注意到，调查组认为在阴天光照条件相对较差并有毛毛雨的情况下，以深绿色的山体作为背景从水平方向观察，在快速飞行的直升机上及时发现处于相同高度的无航空警示标志球的高压线并做出避让动作，变得非常困难，“事发直升机在当时的条件下挂上高压线属于大概率事件”。
民航四川安全监管局对于“9·26”直升机坠毁事故的调查报告明确，调查中未发现人为故意导致此次事故的线索和证据，未发现机组执行任务前有身体不适、服用药物或饮用酒精的线索和证据，未发现B-70GZ直升机在此次转场飞行过程中存在机械故障的线索和证据，未发现机组在飞行过程中有违反最低安全高度和管制指令等情况的线索和证据，飞行机组持有现行有效的执照和体检合格证书，相关人员资质满足规章要求。
调查组认为，金石通航及其相关运行人员缺乏高高原地区运行经验、未根据相关规定及时修订公司的安全隐患治理制度、未建立安全隐患清单等。
对于飞机运营公司金石通航，调查报告建议进一步完善风险管控措施，特别是山区地形、电缆/电线的规避措施，进一步梳理完善运行相关手册和程序，加强培训，加大监督和考核力度, 确保各级人员全面掌握，严格执行。
民航四川安全监管局航空安全委员会也对民航局提出了安全建议，建议民航局针对山区高空线缆的警示或目视航图中人工障碍物的公布开展相关研究与协调，推动在目视航图中公布人工障碍物或在高空线缆上（重点是重要交通沿线）加装警示标志物。
上游新闻记者 胡磊
