2019年10月26日,北大荒通航公司一架螺旋桨飞机在训练时,飞行员因着急上厕所违规下机,不幸被飞机螺旋桨打伤,飞行员部分手指因重伤截肢。
9月3日,上游新闻记者(报料微信号:shangyounews)从中国民航安全信息系统获得了北大荒通用航空有限公司飞行员被螺旋桨打伤事件的调查报告。民航监管机构认为,此事暴露出了航空公司安全意识不强,安全管理粗犷,公司对整体运行环节缺乏有效管控,要求该公司进行安全整顿。
公开资料显示,北大荒通用航空有限公司成立于1985年,隶属于黑龙江省农垦总局,总部位于哈尔滨市松北区,两个主飞行基地分别位于佳木斯市和肇东市。该公司现有从业人员330人,包括商照飞行员95名、机务人员125人,资产14亿元。现有飞机102架,投入运营的飞机81架。
▲事故发生后,涉事飞机1号桨叶受损。图片来源/民航调查报告
2019年10月26日,北大荒通用航空有限公司DA-40/B-9369飞机在佳木斯三合屯通用机场执行教员等级课程训练,左座带飞教员隋某,右座学员刘某。10月26日清晨6点30分,当事机组在培训分公司二楼电教室进行飞行前准备。8点01分,机组驾机进入跑道起飞。8点51分,飞机着陆脱离跑道,滑回停机坪后,教员隋某指示飞机发动机不关更换带飞学员,隋某下机前往洗手间。8点53分,教员隋某下飞机后沿机头方向移动,右侧手臂不慎与螺旋桨刮碰,隋某右手食指、中指、无名指受伤,面部、腹部受伤,现场人员立即叫救护车将其送往医院。
调查报告显示,事发时隋某神智清醒,无生命危险,后经医院处理,隋某右手中指、无名指断裂,已无法再植,食指伤势过重,采取截肢,面部鼻尖至下领创伤缝合,腹部创伤缝合,身体其他部位无损伤。涉事飞机经检查发现,螺旋桨1号桨叶从中部折断,3号桨叶叶面撕裂性损伤,飞机其他部位无损伤。飞行训练当天,航空器没有其他的故障。
上游新闻记者注意到,此次飞机螺旋桨打伤飞行员的事故发生后,民航监管机构第一时间赶到了现场进行调查。调查人员现场勘查时,发现折断的1号桨叶已经脱落在了飞机右侧约6米处,飞机左前方有血迹残留。现场监控显示,隋某从左侧机翼前下飞机后,沿机身向机头方向行走约3-4步后与螺旋桨刮碰。
▲事发现场留有血迹。图片来源/民航调查报告
相关培训分公司《学员手册》第22条5款规定,“对于螺旋桨前置飞机,必须沿飞机纵轴从飞机后方接近或离开,任何时候都不允许从机翼前部跳下飞机”。被螺旋桨打伤的飞行员隋某对调查人员表示,自己在下机行走过程中,在思考下一步的教学内容,同时着急去洗手间,“造成情景意识丢失”。调查机构认为,受伤的隋某疏忽大意,直接从左侧机翼前下飞机,向螺旋桨方向移动,没有按照公司规定的下机路线行走,直接导致与螺旋桨相刮碰。
调查机构认为,不排除当事人在飞行前准备质量不高的可能,当事人长期在右座执行训练任务,而事发当日在左座执行训练任务,“在离机时,潜意识将右座的离机程序代入左座,下机后习惯性右转行走离开飞机”,导致直接与螺旋桨刮碰。
调查机构在工作中发现,北大荒通用航空有限公司领导认为,当事飞行员的个人违章行为是事件发生的主要原因,对禁止DA-40机型不关车上下机要求、机坪管理不到位的客观情况避重就轻,主观认为口头传授工作标准是约定俗成的,也是有效的管理办法,暴露出公司安全意识不强,安全管理粗犷。调查报告责令北大荒通用航空有限公司立即开展为期3个月的安全整顿,同时对北大荒通航处以行政处罚,罚款29000元,鉴于当事人隋某重伤,已不适于从事飞行工作,免于对其行政处罚。
上游新闻记者 胡磊
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