11月6日,武汉同济航天城医院(三甲医院)工程完成桩基施工,进入地下室施工阶段。图/新华
疫情刺激下的医疗新基建
中国新闻周刊消息，10月30日,苏州市第五人民医院四楼,从上海、南京邀请来的专家们齐聚一堂,这次会议的名称是:苏州市五院示范性发热门诊及烈性传染病楼改扩建项目专家咨询委员会。
面对疫情防控新常态,苏州市计划建设一座独立的烈性传染病病房楼。但这栋楼怎么建、选址在哪儿等问题还没有具体方案,与会者们一下午便围绕这些问题进行研讨。
其中一位参会者赵伟,此前曾担任南京市第二医院院长。南京市二院也是江苏省传染病医院及南京市公共卫生医疗中心,刚刚于今年9月25日举行了扩建项目的启动仪式,将要新增暴发性烈性疾病科楼、医学隔离中心、动物实验室等设施,总建筑面积约4万平方米,新增床位300张。
在西南的四川,7月出台了 《四川省疾病防控救治能力提升三年行动方案(2020-2022年)》,130亿元资金将投向逾49个项目,以期到2022年底,全省疾控救治设施设备条件得到明显改善,以及传染病医院或传染病病区的市(州)全覆盖。
在中部省份河南,平顶山市下属的二级医院汝州市第一人民医院院长宋亚峰说,医院也拿到了500万元资金,其中300万元用于建设一个P2实验室,另外的200万元用于薄弱环节的弥补,比如呼吸机购买、负压病房建设等。
从最发达的沿海省份到医疗卫生资源薄弱的中西部城市,从大三甲医院到最基层的乡镇卫生院,从大楼、设备到人才培养,一场规模空前的医疗基建正在全面铺开。新冠疫情让医卫决策者们痛下决心,要将漏洞统统补上,好在下次传染病大流行时,严阵以待。
6月16日,河北省胸科医院手术室内,医生正在使用先进外科手术设备“第四代达芬奇手术机器人”对患者实施治疗。图/中新
力度更大的公卫与感染科投资
国家卫健委卫生发展研究中心研究员江蒙喜向《中国新闻周刊》解释说,今年国内的医疗基建,实际上有一半都是各地原本的建设规划。比如,在西南欠发达地区,建了一批专科医院,在东部的一些人口输入型城市,则根据城镇化需求建设一批新医院。
但另一半是疫情刺激下的非常规的医疗基建热潮。7月20日,武汉市同时开工建设6大项目——在武汉市的蔡甸常福、江夏郑店、新洲双柳、黄陂前川四个新城区各新建一家平战结合、常备床位1000张的三甲医院;并要新建同济医院国家重点公共卫生事件医学中心和协和医院质子医学中心。这6个项目的总投资,加起来超过100亿元,武汉市卫健委称,这是近几年来武汉市医疗卫生领域的最大投入。
这只是武汉“公共卫生应急管理体系建设”最早一批的项目。在今年6月29日的新闻发布会上,武汉市卫健委副主任彭厚鹏介绍,为强化疫情救治的硬件建设,武汉将储备可转换传染病床位约10000张,按照10%的比例配置重症监护病床,储备负压病床1200张,负压手术室100间,配备外膜肺氧合(ECMO)、负压救护车等医疗设施设备。
“这次新冠疫情给各级政府上了很重要的一课,一定要痛定思痛、引以为戒……在‘十四五’的五年时间里,从中央到地方花上2000亿至3000亿元,把中国公共卫生系统的短板给补上,善莫大焉。”重庆市原市长黄奇帆在国内新冠疫情最为胶着的2月发表了上述观点。
此轮医疗基建热潮中,重点是感染病科室与公卫系统。2003年SARS之后,中国曾在公共卫生领域做了一系列改革与建设。但底子比较薄、生存压力大,仍是感染科与传染病医院的现状。在国内的新冠疫情初步结束后,公卫界再次感受到了“财神跟着瘟神走”。
根据国家发改委7月6日发布的消息,中央下拨到全国的2020年卫生领域中央预算内资金,共有456.6亿元专款用于加强公共卫生防控救治能力建设,包括全面提升县域医疗卫生服务能力、升级改造重大疫情救治基地、储备一定数量的救治设施设备等等。而这还不包括抗疫特别国债和各种地方专项拨款等资金渠道。
国家卫健委副主任于学军在10月28日举行的国新办新闻发布会上介绍,2016年至2020年,国家累计安排中央预算内投资1415亿元,支持包括疾控中心建设等8000多个公共卫生医疗项目,比“十二五”时期总投资增加了23%,基本建立了覆盖全民的公共卫生服务体系。
“这一次投入肯定比SARS的时候还要大。”在苏州第五人民医院的一间办公室,赵伟告诉《中国新闻周刊》。他见证了江苏一批传染病医院在SARS后拔地而起,但即便是当时建设得比较先进的苏州五院,其基建也只用了4个亿,但这一次,光是一栋新的负压病房楼,预算就有8个亿。
4月1日,云南省发布了《云南省重大传染病救治能力提升工程实施方案》,云南将新添一家省级传染病医院;所有州一级的市以及人口超过80万的4个县(市),全部改扩建或新建传染病医院。这批大规模的传染病医院建设总投资54亿元,包括基本建设、设备配置、负压病房及ICU病房建设三块。
当年SARS过后,各地政府都加强了公共卫生的建设,传染病医院有过一轮大发展。然而,一些传染病医院搬迁新址后,因位置偏僻、传染病患者少等原因,长期坐冷板凳。据媒体报道,扬州市传染病定点收治医院第三人民医院于2008年搬迁新址后,头三年日均门诊量不足100人次,甚至不及市区的社区诊所。几年前,内蒙古专门建立的传染病公共卫生中心由于一年收不上几个病人且每年花费上亿成本而被拆除。
新冠疫情后,传染病医院再度迎来了“翻盘”的机会。除了前述云南省,多个省份的公卫救治能力建设方案中,都重点提及对传染病专科医院、医院感染科的加强,并计划建设国家级、区域级的传染病救治中心。
“目前,没有必要再大规模建立新的传染病专科医院,重要的是,要将现有的传染病专科医院往综合医院方向转变,加强这些医院的综合救治能力。”中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染疾病科主任兼肝病中心主任王贵强在接受《中国新闻周刊》采访时曾表示。王贵强所说的将传染病专科医院往综合医院方向转变,也就是“大专科、小综合”模式。
江苏省预防医学会会长、原江苏省卫生厅副厅长、江苏省疾控中心主任汪华也告诉《中国新闻周刊》,在SARS之后,他们曾有过讨论,关于地区以下的行政地区(比如县),如果要建传染病医院,他们是坚决反对的,因为没有那么多病人资源,病床空置,医院无法运转起来,要建就只能走“大专科、小综合”的模式。“大专科、小综合”,是指一家医院在科室设置上较为全面,能够涵盖多个学科,具有处理常见病多发病的能力,同时又拥有重点专科,在某些专业上具有特长和特色。对于传染病医院而言,其重点专科自然就是传染病科。
这种小综合的模式既能增加传染病医院的业务量,也能为多学科人才培养提供土壤。比如,苏州五院的ICU有17张床位,平时大约能收治12个病人。院长程军平说,疫情期间该科室具备救治重症新冠病人的能力,但他看到,有些地级市传染病医院甚至没有ICU,“平时都没有业务的话,疫情来了连呼吸机都不会用。”
“平战结合”,基本上是疫情后对所有传染病医院/病区建设的要求。苏州市五院原本也需要建一个综合楼,现在根据疫情防控情况,苏州市将加快推进新的烈性传染病大楼建设,院长程军平感到这是个将两者结合起来的好时机。除了简单的硬件投入,后续怎么可持续、高质量地发展,如何真正做到平战结合,平时能否拓展业务?战时需要的医学人才平时如何能够培养到位?这一系列问题都还需要不断探索。
国家卫健委卫生研究发展中心卫生服务体系研究部副主任黄二丹分析说,对于感染科的发展困境来说,并不是意味着一重视就要建机构、给编制、买设备。感染科或传染病医院效益不好,不是政府或者医院院长不重视,是由于取消药品加成、检查化验数量下降,这种以用药为主的科室,天然就是运营困难的。
他认为,感染科医生应该更加接近一个科学家,可以建设一个区域的感染平台,与大的公共卫生相结合,指导区域内医疗机构的传染病用药、抗生素管理、医院感染防控、制定临床指南等等,这样把团队缩小、平台做大,医生的待遇才能提上来。
类似地,王贵强也建议,希望医疗机构内与感染相关的几个科室与疾控部门能有一个融合与互动机制,人员相互之间往来,最好是能像美国那样,医院的感染科医生同时也是公共卫生专家,对政府的决策有建议建言的渠道与权利。
2003年SARS过后,湖北黄冈市就新建了黄冈传染病医院,共60张床位,虽然此后也启用过两三次,但整体利用率不高,年久失修,平时给黄冈市二医院用作门诊部。新冠疫情期间,黄冈市对其进行了紧急改造。
在武汉新冠疫情过后的8月12日,湖北省黄冈重大疫情救治基地——传染病医院建设项目正式开工,这项投资4.2亿元的传染病医院,设计床位500张,建筑面积3.1万平方米,定于明年12月竣工。这一次,它能避免重蹈覆辙吗?
11月11日,武汉一场健康博览会上展出的医疗设备。图/新华
ICU大扩张
最近,河南郑州大学第二附属医院综合ICU主任刘小军接待了山东省某地级市卫健委与发改委的两个官员,他们拿到了一笔4000万元的资金,用于购买口罩、 呼吸机、消毒液等物资,以备未来疫情使用,但是其中一种叫ECMO的设备不知道怎么选、怎么用,遂来咨询刘小军。
ECMO(体外膜肺氧合,又被译为叶克膜),是急危重症抢救的“终极武器”,通过此次新冠疫情而被广大民众所熟知。因其价格昂贵、高风险等特点,疫情之前,ECMO在全国的应用地区间差异极大,使用最多的也是GDP总量排名前十的省市。但现在,在多个省份,购置ECMO似乎成了很多医院的标配。四川就在其省政府发布的《疾病防控救治能力提升三年行动方案》中提及:对尚无ECMO的市(州)配置ECMO设备。
但前述山东某地买回去的ECMO,大概率会浪费。刘小军指出,不是买200台ECMO放在那里就能解决问题的,还需要培养熟练掌握使用技术的人,这才是关键。
中国医师协会体外生命支持专业委员会主委、首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症主任侯晓彤这样测算:很多医院ECMO的使用病例一年不到5例,目前全国260家使用过这种技术的医院,全国总共能有2000名医生可以操作ECMO就算不错了。掌握ECMO使用的医生还是很稀缺的。
“我觉得我们现在ECMO数量,已经远远超过了发达国家,实际上不需要那么多。”全程参与了此次武汉疫情救治的武汉大学中南医院ICU主任彭志勇在接受《中国新闻周刊》采访时表示,这次新冠肺炎中国投了很多,但ECMO本身是一项很难的技术,应该集中在个别机构使用,而不是遍地开花,否则不利于技术人员的训练、成熟。如果一个地方ECMO使用病例太少,救治成功率就很低。
除了传染病医院的扩张,黄二丹也注意到重症医学在后疫情时代的建设。国家发改委、卫健委等部门今年5月发布的《公共卫生防控救治能力建设方案》中提及,每个省份建设1~3所重大疫情救治基地,这种定点医院原则上按照医院编制床位的10%~15%(或不少于200张)设置重症监护病床,设置一定数量负压病房和负压手术室,按不同规模和功能配置心肺复苏、呼吸机、体外膜肺氧合(ECMO)等必要的医疗设备。
“这是一个非常吓人的比例,没有哪个医院能够养得起。正常三级医院一般各种ICU的床位加在一起在床位数5%~8%之间,要一下增到这个比例,挑战是非常大的。”黄二丹说,当然,国家的考虑是,既然作为重大疫情定点医院,要能应对大的传染病挑战,但他担心管理者设置这么高比例的床位,而没有在弹性的建筑设计、灵活的人员培训等方面下功夫实现“平战结合”,最后会因维护的高成本难以为继。
尽管只是对个别医院的要求,北京协和医院ICU主任、中国医师协会重症医学分会会长杜斌也对这么高比例的ICU床位数规定感到不解。尽管随着中国步入老龄化社会,以及分级诊疗将常见病拦截在基层医院等因素,重症医学被公认为是未来大医院的“杀手锏”,在医院的床位数占比会逐渐上升。但杜斌指出,眼下这种人为规定的扩张不符合发展规律。他所在的北京协和医院大概有2000张病床,几个ICU加在一起的床位数不到100张,假如病床数量翻倍,即便是如此顶尖的医院,他也不认为会住满。
“我不知道这个数怎么来的,现在大医院的ICU床位数在医院里面占比不足5%,10%~15%意味着翻了两三倍,且不说哪儿有这么多医护人员来提供高质量的服务,平时哪儿有这么多病人?要么就是空置,要么就收治一些本来不需要住院的轻症病人,导致过度医疗。”杜斌表示。
“以目前的支付标准和医保筹资水平,骤然增加的ICU床位数无法运营下去,因为没有那么多人买单。”黄二丹说,ICU床位数的增长,更主要的背景是未来医院总体床位会往下压,从而使得ICU床位数比例增加,并不是现在大医院动辄3千~4千张床的时候,达到10%~15%的重症床位,那是不可想象的。
在河南省,刘小军说,基本上每个县必须有一家医院有ICU床位。根据前述国家相关部门的《公共卫生防控救治能力建设方案》,在“全面提升县级医院救治能力”一项中提及,扩增可转换的ICU病区,病床数量一般按照医院编制床位的2%~5%设置。
对于这一类要求,黄二丹强调,新医院的建设应该有一些新的考虑,既不能不为重大疫情做准备,也不要僵化地按照标准进行硬邦邦的布局。真正的“平战结合”不是一句空话,一定要落实到精细化的医院管理、学科建设、人员和物资的组织和调配预案里面。
从新购一台ECMO到建设一个省级重大传染病救治中心,如果说这场声势浩大的医卫基建有什么“拦路虎”的话,那受访者们不约而同地指向人才,这是无法依靠短期投入就获得的资源。“我也不知道这么多新的医疗、公卫机构、大楼建起来,人从哪来。当然国家肯定说要培养,但这不是那么快的。”中欧国际工商管理学院卫生管理与政策中心主任、上海创奇健康发展研究院创始人蔡江南说。
哈佛大学卫生经济学教授、中国国务院医改领导小组专家委员会外籍顾问萧庆伦向《中国新闻周刊》表示:中国一直有这个弊病,那就是从以前计划经济的出发点来看事情,造硬件,没有考虑到软件。造医院 、造公卫中心,可是没有人才,二者的不匹配造成了资源浪费。
在富庶且重视卫生投入的苏州,苏州市五院是先天条件比较好的传染病专科医院,但吸引人才依然是院长程军平心头一大难事。在与记者见面之前,他正在为医院两个岗位招聘,其中一位比较满意的候选人决定放弃机会,选择了当地综合实力更强的综合性三甲医院苏大附一院。
为解决这个问题,医学高等教育界也在行动。3月16日,北京中医药大学教务处组织召开设立公共卫生学院论证会;4月2日,南方科技大学就合作共建公共卫生及应急管理学院事宜,与深圳市卫健委、疾控中心等机构签署合作协议,同一天,清华大学宣布成立万科公共卫生与健康学院,由世界卫生组织原总干事陈冯富珍出任首任院长。在湖南省的《公共卫生防控救治能力重点建设行动方案(2020—2023年)》中也提及,鼓励省内高校增设预防医学等公共卫生相关学科专业,建立健全公共卫生与临床医学复合型人才培养机制。
不过,在蔡江南看来,中国医疗体系发生的并不是缺培养的人才,而是培养的人才离开了这个行业,“数字是惊人的,几十万、上百万的流失。所以光是依靠学校培养人才,没有其他有吸引力的措施的话,人才培养就像一个漏斗。”
11月5日,医疗器械及医药保健展区的美敦力展台展出新一代ECMO技术。在第三届中国国际进口博览会上,各大参展商带来多款位于技术前沿的抗疫“神器”,全球抗疫新技术含金量十足。图/新华
基层短板补得不够
河南省的县级市汝州下属的临汝镇乡镇卫生院是当地比较大的一级医院。院长毛国通说,疫情过后,医院近期预计会有一笔50万元的拨款,用于建设发热门诊。目前,建设图纸已经做好了,大约是300平方米。基层医院发热门诊的建设不仅在河南。在湖北,根据该省疫后重振补短板强功能三年行动方案(2020—2022年),湖北省二级及以上综合医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心也要设置规范的发热门诊。
毛国通说,新的建筑能帮助医院在未来面对突发传染病时,避免院内交叉感染。不过,建好了发热门诊,还要配备心电监护仪器、呼吸机、简易的应急设备等,这些物资现在还没有解决。但这还不是他面临的最棘手的事情。与那些大医院动辄几百万甚至过亿的投资比起来,这笔50万元的拨款远不足以填补这类基层医院长期的人财物缺口。
长期研究中国卫生体制的哈佛大学陈曾熙公共卫生学院卫生政策与经济学教授、哈佛中国健康合作项目主任叶志敏指出,在中国,很多人简单地认为,公共卫生系统就等同于疾控中心,但实际上中国的医改策略是让初级卫生保健系统承担公共卫生的主要职能。如果说中国过去30年,是一条朝着发展医院、治疗病人的方向行进的大船,那么现在就要改变方向,关注整个生命周期的健康,要把基层这条线给建起来。
初级卫生保健作为医防结合的一种实践,早在上个世纪六七十年代就曾经建立过。“中国对社区医疗卫生服务并不陌生,因为当年的赤脚医生已为初级卫生保健运动起了重要的推动作用。这些卫生工作者……对社区居民进行教育并提供基本治疗的同时,其工作的重点就是预防疾病而非治疗疾病。”世界卫生组织的一位总干事候选人2017年接受媒体采访时表示。但在1980年代,随着改革,农村的赤脚医生成为历史,基层的公共卫生体系一度变得非常薄弱。
2015年,中国提出了“健康中国2030”战略。“就是希望到了2030年,中国的卫生体制是以预防而不是以治疗为主,是以人而不是以病人为主。”为实现这个目标,叶志敏说,中国往后需要更多有才华的人愿意去做初级保健、更多家庭医生去做跟老年人有关的康复治疗。
作为医改内容之一,中国自2009年启动实施全民免费基本公共卫生服务项目,包括居民健康档案管理、健康教育、免疫接种、传染病报告等内容,由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构承担,2020年人均基本公卫经费补助标准为74元。这些基础公卫工作占到毛国通所管理医院大约一半的工作量,但在医院约90名医护人员当中,只有15个人承担这部分工作。
在医疗系统的最末端,所谓疾病预防、全生命周期的健康管理这些高大上的提法,实际就是在农村赶集时,用村里的大喇叭进行宣讲,在村卫生室张贴宣传页让村民知道健康的重要性,是在疫情时入村入户的随访排查……毛国通说,随着这类基本公卫服务越来越规范化、细化,现在医院公卫人手越发显得捉襟见肘。
“我们现在最基本的是缺乏专业人员,现在从事公卫的人员全部是转岗过来的。”毛国通说,医院技术人员平均学历是大专,像本科、研究生的人才,压根就不去乡镇,因为任务繁重、待遇低,即便本科学历的员工,一旦考上研究生或有其他去处,就会流失。“我们现在最优秀的员工,有六七个第一学历是本科,但我私下了解到,这些孩子们现在都在考研。如果考上了研,还能留得住吗?”
河南省直辖县级市济源市第二人民医院院长薛继东兼任当地卫健委副主任,早年在乡镇卫生院做院长。薛继东也告诉《中国新闻周刊》,近年来,乡镇卫生院面临很大的生存危机。一方面,乡镇卫生院主要承担公卫职能,治疗、护理能力很差,能开的也只有一些基药,留不住病人,另一方面,由于全靠市里财政拨款,基本没有人有积极性,就这样拖着。薛继东说,“现在乡镇卫生院人才非常少,能有关系的都调到市里单位了,没关系留下来的都是‘老弱病残’。如果再不重视乡镇卫生院发展,可以说快要倒闭了。”
广东省原卫生厅副厅长廖新波今年就撰文指出,回顾武汉“战疫”的历程可以发现,社区医疗水平的提升及系统的完备,才是应对疫情最经济、最有效的措施。基层医疗机构的服务能力建设,不仅应体现在疾病预防的公共卫生方面,更应在一些常见病的诊断和治疗上。它们不应只分诊,还应该有处理一些疾病的能力,才不至于出现医疗资源的挤兑。
原标题：疫情刺激大搞医疗新基建，大量资金都砸到哪儿了？
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