重庆市永川区人民医院救治危重病人现场

◇合理的就医秩序应该是金字塔形的，越到上级医院，患者越少，但现实情况反倒是一些二级医院患者减少，呈现一种哑铃形趋势

◇论技术不如三甲医院、论便利不如基层医院，二级综合医院该如何走出“夹层”尴尬

《瞭望》新闻周刊消息，近年来，在一些医疗资源相对集中的大中型城市，不少二级综合医院因综合水平不如三甲医院、便利不如基层医院陷入“夹层”尴尬，出现患者、医生双流失等问题。

改革前的重庆市永川区人民医院就曾遭遇类似困境。在与当地三甲医院、民营医院、专科医院和基层医院的激烈竞争中，永川区人民医院因定位不清、管理滞后、硬件不足、人才流失等诸多因素导致病患流失、经营亏损，医护人员状态低迷。

针对这些“病灶”，永川区人民医院走特色发展之路，增强急救能力、引进名医专家、加强医院间合作，充分发挥二级综合医院承上启下的就医作用。经两年努力，患者就诊人次大幅上升，医院扭亏为盈。

永川区人民医院因何成功“突围”？其“破困”又对全国数千家二级医院有何启示？

二级医院身陷“夹层”

“2010年永川区人民医院就创建了二甲，当时在周边二甲综合医院中算是有名气的。但是由于种种原因，2017年前后医院陷入困境，当年亏损2000多万元，买不起医疗设备，一些骨干医护人员流失，几乎无法运转。”回忆医院最困难的时候，永川区人民医院党委书记、院长苏公祥说。

我国按照医院服务的地域范围、隶属关系以及医疗设施的规模和技术力量等，把医院分为一级医院、二级医院和三级医院，希望形成小病进基层医疗机构，多发病、常见病进二级医院，疑难杂症进三级大医院的就医秩序。一段时间以来，由于基层乡镇、社区卫生院技术力量不足，三级医院数量较少，一些市（区）县二级综合医院在我国医疗服务体系中作用巨大甚至不可替代。

近年，随着医改强力推进，乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构服务质量明显增强。与此同时，三甲医院、特色专科医院等也日趋增多。在激烈的医疗市场竞争中，部分二级综合医院显得优势不再。

位于成渝经济带的重庆市永川区医疗资源较为丰富。据苏公祥介绍，永川区有两家三甲医院，另有民营专科和综合医院20多家。“永川区人民医院虽然大而全，但是技术比不上三甲，专科特色不如一些民营医院，又没有乡镇、社区卫生院便利，这就出现不上不下的‘夹层’尴尬，生存艰难。”

在医疗市场大环境变化之外，二级医院的困境也与其自身管理相关。“在市场竞争中定位不清，缺乏创新精神，抱着过去铁饭碗的思维不放，特别是薪酬改革滞后，医务人员没有积极性，骨干人才被挖走，这些自身问题进一步加剧了医院困境。”苏公祥说。

永川区人民医院的引进专家、心血管内科教授迟路湘对此深有感触。他说，合理的就医秩序应该是金字塔形的，越到上级医院，患者越少。但现实情况是，医改以后，到基层医院就医的患者多了，三甲医院也仍然人满为患，反倒是一些二级医院患者减少，呈现为一种哑铃形趋势。“如果大量二级医院无法承担治疗多发病、常见病的功能，基层医院治不了的都去三甲医院，就难以形成科学的就医格局，也难以有效降低患者负担，甚至可能影响到医改成效。”迟路湘说。

“突围”之路

面对“夹层”苦恼，不少二级医院试图通过创建三甲医院突围。

但在业内人士看来，创建三甲医院要求较高，不仅医院自身需要大幅提升软硬设施条件，还需要获得政府支持等外部助力，这对大部分二级综合性医院来说并不容易。

针对问题，永川区人民医院提出，医院自身破困的关键在于紧紧盯住治疗多发病、常见病的定位，不断提高救治多发病、常见病的能力。

苏公祥认为，能否为各种创伤、突发急救患者赢得黄金时间是二级综合医院的重要职责，通常而言，医院急诊科多采用承接患者、协调不同科室会诊、转送患者到相关科室的运行模式。但在苏公祥看来，这种模式的弊端在于，一方面急诊科如同转运站，医护人员得不到锻炼，积极性不高；另一方面，协调不同科室会诊影响效率，耽误创伤患者救治黄金时间。

该院创伤救治中心护士长简琴说，患者受伤后，前10分钟是白金救治期，前1小时是黄金救治期。创伤患者往往多个部位受伤，涉及外科、骨科等多个科室。“曾有一位刀伤患者来我院救治，其多个脏器破裂。我们协调3个科室会诊，耽误了时间，患者家属十分不满，最后只得把患者转到一家三甲医院。这种情况影响了医院口碑。”

有鉴于此，永川区人民医院以创伤急救为突破口，将急诊科、骨科、外科等传统科室医护人员进行调整，组建创伤救治中心，同时优化医院布局，将检验科、重症医学科、手术室、放射科等毗邻设置，开启“突围”之路。

改革后的效果出乎简琴意料。她说：“今年6月初，有位矿工被撞伤，腹腔出血、肝脏破裂。送到我院后，不需要协调其他科室，创伤救治中心很快就对患者进行会诊，并实施了手术。最近一个月，创伤救治中心门诊增加了500多人次。”

永川区人民医院的急救模式得到主管部门的认可——今年4月，该院创伤救治中心被授予“中国创伤救治联盟创伤救治中心建设单位”。

在创伤救治中心取得成功后，永川区人民医院更加坚定了走集中力量打造王牌科室的发展道路。医院通过邀请专家指导、加大员工进修培训等措施，其神经内科、耳鼻咽喉科、泌尿肝胆科等科室业务量明显上升。

近年，针对肿瘤发病率上升，永川区人民医院与新加坡相关医院、重庆市肿瘤医院合作，学习对方先进管理和技术，设立肿瘤专科医院，并对当地肿瘤疾病进行事前干预。

从“不上不下”到“承上启下”

永川区人民医院共有50多个科室。经由部分王牌科室取得不错“战绩”，全院职工看到了希望。

苏公祥表示，“夹层”医院要突围，必须要激发全体医护人员的积极性。“过去，医院在一定程度上存在‘干得好不如要得好’的问题，影响了职工干事创业的动力，现在，我们着力开展薪酬制度改革、打造医院文化。”

据记者了解，此前，永川区人民医院医护人员的薪资分配主要是吃大锅饭，如今则以具体劳动量进行分配。

走进永川区人民医院检验科，一台台崭新的仪器设备排列整齐。检验科主任王科是一名从三甲医院引进的专业人才。他说：“检验科如同医院的‘服务器’，仪器设备至关重要。前两年医院设备陈旧老化较多，从去年开始一批新设备陆续到位，让各类检查结果更加准确。更重要的是，科室31名医护人员中年轻人多、氛围好、有活力，是很好的干事创业平台。”

经过近两年的努力，永川区人民医院从几乎无法运转的“夹层”成功突围。2019年上半年，医院门诊量和出院量分别达到21万、1.9万余人次，较去年同期分别增长24.69%、66.1%；药占比较去年同期降低4.14%，医疗收入较去年同期增长74.44%，门诊和住院患者中危急重症和三四级手术量有较大上升。

“二级‘夹层’医院虽面临诸多挑战，但只要根据自身特色创新改革，提高多发病、常见病治疗能力，仍然大有可为，进而发挥好承上启下的纽带作用，助力健康中国。”苏公祥说。

原标题：“夹层”医院的地方探索

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